后勤系统和医学装备部门的支持。0.5分 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。0.5分 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。0.5分 【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。1分 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1分 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。1分 4.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。1分 5.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。0.5分 6.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。1分 7.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分 8.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。1分 1.各种应急演练资料（包括现场照片或视频） 2.有新闻发言人制度及佐证材料。 1 3.编制各类应急预案及加强消防安全管理。 （★） 1.各种专项预案、操作程序、人员职责。1分 2.应急物资清单、应急通讯方式。应急手册（其中有岗位职责、流程。1分 3.节假日及夜间应急工作预案。1分 4.工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。1分 5.消防安全管理部门有 消防安全管理措施和管7 理人员岗位职责。0.5分 6.新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。1分 7.各科室消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分 8.消防安全重点部门、重 - 5 -
要部位名录，有防范与监管措施，以及监管记录，火灾隐患及其整改情况记录。1分 1.核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。0.25分 2.核查科室与医务人员的应急手册。0.25分 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 访谈调查：询问职能部门1.编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级及临床相关科室工作人各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。0.5分 员，了解所在岗位相关专2.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。0.5分 项预案与行动程序的知3.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓情况，知晓率100%。0.52 晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、分 3.模拟演练，抽取医院一互0救和逃生，按照预案疏散病人。0.5分 4.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。0.5急分工。0.5分 分 4.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练的计划及执行文件。0.5分 1.医院案例说明医院在进行检查评估的基础上，【Ａ】符合“Ｂ”，并 征求部门、临床科室和卫1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。0.5分 1 生和计生行政部门的意2.医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。0.5分 见，每年修订总体预案更加具体实用性、可操作 - 6 -
【Ｃ】 1．有专门部门统一受理、处理投诉。3分 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2分 3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。2分 9. 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。0.5分 2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。0.5分 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1分 【Ａ】符合“Ｂ”，并 性。0.5分 2.医院在用的各建筑物的消防验收报告。0.5分 1.医院制订的投诉管理办法。2分 2.医院投诉管理部门与人员职责。1分 3.医院投诉处理流程图。1分 4.职能部门（投诉接待机7 构）的投诉处理记录。1分 5.医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录。1分 6.投诉处理档案，核实投诉处理时限落实。1分 1.访谈投诉接待者是否做到首诉负责制，并追踪其对投诉的处理过程及相关部门的协调过程。0.5分 2.投诉接待室配置完善2 的录音录像设施。0.5分 3.相关职能部门对有效投诉的处理、分析、反馈、改进措施及效果评估。1分 投诉实行统一受理，分类1 - 7 -
持续改进有成效。1分 【Ｃ】 1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。4分 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。2分 3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。1分 10. 妥善处理医疗纠纷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 （★） 1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。1分 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1分 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立发言人制度。0.5分 2．持续改进有成效。0.5分 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。1分 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。1分 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件1分 处理。根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处理了投诉，并杜绝了类似问题的发生。1分 1.医院医疗纠纷处理制度与操作流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协调处理机7 制、工作保障机制等。 2.法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。 1.医疗安全培训资料。1 分 2 2.医疗纠纷的接待处理档案。1分 1.信访发言人工作记录。0.5分 2.检查前半年医疗投诉1 与纠纷管理工作总结。0.5分 1.医疗安全（不良）事件报告制度与流程。1分 2.医疗安全（不良）事件7 管理培训记录。1分 3.医疗安全（不良）事件 17. 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） - 8 -
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