本人签章： 年 月 身份证复印件 日 本人所在单位人事部门或居住地兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受过剥夺政治权利的刑事处罚。 派出所审 查意见 (盖 章) 年 月 日 需要说 明有关问题 注：社团拟任负责人指会长（理事长）、副会长（副理事长）、秘书长
拟 任 负 责 人 基 本 情 况
姓名性别 出生 民族 年月 相片 （大1寸免 曾用政治 面貌名 户口所 地在 冠彩照） 身份家庭 住址 证号 工作单位及职务 )有工作单位者填( 社团 职务 学历文化程度 联系 固话： 电话 情 况 业专 手机： 专职 毕业院校 兼职 本 人 工 作 简 历 何年何月至何年何月 在 何 地 区 及 单 位
任 何 职 务 本人签章： 年 月 身份证复印件 日 本人所在单位人事部兹证明 同志具备完全民事行为能门或居住地派出所审 力，未曾受过剥夺政治权利的刑事处罚。 查意见需要说 (盖 章) 日月 年 明有关 问题注：社团拟任负责人指会长（理事长）、副会长（副理事长）、 秘书长
见 意 理 受登
记管 理 机关 承办人： 日 月 年 审 批意 见 审 核 意 见
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