金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表()

附件2

金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 “三同时”情况 安全设施检查类别 类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1.1 安全设施设计 ■ 1.2 项目完工情况 ■ 1.3 安全设施验收评价 2 子项验收结论 相关单位资质 ■ ■ 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批，存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。 无 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具无 备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。 无 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 合格 合格 合格 不涉及 2.1 施工单位 2.2 监理单位

△ 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。 不涉及 合格 子项验收结论

二、露天采场 验收人（签字）： 年 月 日

安全设施检查 序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 类别 类别 检查内容：安全平台、清扫平台和运输平台的宽度，安全平台、清扫平台、运输以及台阶高度、台阶坡面角大小是否与批复的安全设无 合格 1 平台的宽度、台阶高度、台基本 △ 施设计一致。 阶坡面角 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 不涉及 2 安全加固及防护 露天采场边坡、道路边坡、2.1 破碎站和工业场地边坡的安全加固及防护措施 2.2 水溶开采时，有害有毒气体积聚处采取的措施 水力开采运矿沟槽上的盖板或金属网 基本 △ 检查内容：边坡的安全加固及防护措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采取的措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：盖板或金属网设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：救护设备的配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：救生器材的配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 专用 △ 2.3 专用 △ 2.4 挖掘船上的救护设备 挖掘船开采时，作业人员的救生器材 子项验收结论 露天矿边界管理 设计规定保留的矿（岩）体或矿段 专用 △ 2.5 3 3.1

专用 基本 △ △ 合格 检查内容：保留范围与实际开采范围对比。 无 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 序号 检查项目 安全设施检查 类别 类别 专用 专用 △ △ 检查内容、检查方法 检查内容：采场边界安全护栏设置是否与批复的安全设施设计一致。 无 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 合格 合格 不涉及 露天采场所设的边界安全3.2 护栏 4 子项验收结论 废弃巷道、采空区和溶洞 矿山已有废弃巷道、采空区4.1 和溶洞充填、封堵或隔离措施 地下开采转为露天开采时，4.2 地下巷道和采空区充填、封堵或隔离措施 5 子项验收结论 采场边坡监测 子项验收结论 专用 专用 △ △ 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全 设施设计一致。 检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全 设施设计一致。 检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。 检查内容：边坡监测设施是否与批复的安全设施设计一致。 无 检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。 合格 合格

三、矿山开拓运输 验收人（签字）： 年 月 日

安全设施检查 序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 类别 类别 1 公路运输 检查内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：道路的急弯、陡坡、危险地段的警示标志的设置是否符合国家的有关规定。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：山坡填方的弯道、坡度较大的填方地段以及高堤路基路段，外侧护栏、挡车墙（堆）等的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：主要运输道路及联络道的长大坡道，汽车避让道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：连续长陡下坡路段，危及运行安全处紧急避险车道的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：卸矿平台(包括溜井口、栈桥卸矿口等处)的调车宽度、卸矿地点挡车设施的设置及其高度是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：夜间运输的生产道路照明系统是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.1 道路参数 基本 △ 无 合格 1.2 警示标志 专用 △ 无 合格 1.3 护栏及挡车墙（堆） 专用 △ 无 合格 1.4 避让道 专用 △ 无 合格 1.5 紧急避险道 专用 △ 无 合格 1.6 卸载点安全挡车设施 专用 △ 无 合格 1.7 照明系统

基本 △ 无 合格 合格 子项验收结论