医院感染管理制度
医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及消毒技术规范》的有关规定。
2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。重点部门成立医院感染监控小组，并定期开展院感监控管理自查自纠工作。
3、对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核的范围内，并开展定期检查、评价、反馈、通报。
4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 5、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、手术室、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室）的医院感染管理与监测工作制度，定期检查。
6、按照《抗菌药物临床应用指导原则》，监督指导围手术期抗菌药物的应用。
7、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈。建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染监测制度
1、科室监控小组应经常性监督、指导本科人员无菌操作及消毒隔离技术执行情况。每月（季）将监测情况进行汇总、分析，对存在问题及时整改。
2、医院感染管理办公室对院感控制重点部门环境卫生（包括空气、物表、医务人员手）和使用中消毒剂、消毒后胃、肠镜，纤维喉镜等每季监测1次，对使用中灭菌剂、灭菌物品、灭菌后腹腔镜等每月监测1次。
3、对供应室、口腔组等灭菌器，进行日常工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，对预真空灭菌每日使用前进行空锅B-D监测。
4、院感办根据情况在全院开展1-2项目标性监测，每季进行总结、分析，定期将监测资料反馈于各相关科室。
5、对医院感染病例进行调查情况，每季汇总、反馈。
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6、院感办每季度将全部监测资料进行汇总、分析并以书面形式向全院通报。
医院感染病例报告制度
1、临床各科医师熟练掌握医院感染病例的诊断，当出现医院感染散发病例时，经管医师应及时向本科室医院感染监控小组（科室主任及院感监控医生）报告，在住院病例首页填写医院感染名称，同时准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送院感办。
2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任及感染办报告。积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效的控制措施。
3、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理人员深入临床调查分析，科室医院感染管理监控小组负责人应在院感办的指导下，组织经管医生、护士等查找感染原因，并采取有效控制措施。减少或杜绝感染的蔓延，同时报告分管院长，通报有关职能科室，根据情况报告疾控中心。
4、感染办负责医院感染病例报告的签收、审核、登记及汇总工作，并且每季对其进行统计分析，及时发现问题制定控制措施，并督导实施。
5、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告的控制。
6、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，院感办应立即报告主管院长、医院感染管理委员会，并通报相关部门。
7、当发生：10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时；医院应在2小时内向卫生局报告，并同时向疾病预防控制机构报告。
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医院感染暴发事件应急措施
一、院感染暴发事件应急预案
为有效控制医院感染事件的暴发、流行、快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合我院实际，特制定本预案。 （一）组织机构
院领导和医院感染委员会的统一领导，负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件的防治工作。
（二）疫情报告的控制
医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按《传染病防治法》疫情报告的控制程序上报有关部门。 （三）实施措施 1、感染源的管理：
（1） 住院病人一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，发进一步治疗。 （2） 病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。
（3） 隔离病房的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口罩。 2、医务人员的防护：
（1） 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼镜或防护面
罩、防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。 （2） 操作前后必须消毒、清洗双手。
（3） 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。 3、消毒与灭菌：
（1） 隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用。 （2） 医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。 （3） 隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。
（4） 治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。
（5） 病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（包括空气、地面、物品和运输工具等）。
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（四）流程病学调查
1、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
3、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒隔离处理，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人。
4、分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述。
5、分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
7、临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。 8、主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 二、医院感染传播途径的控制措施
当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及相关科室参照执行，发现医院感染及时通报。 （一）严格隔离
适用的疾病各类：鼠疫、艾滋病、SARS
1、单间隔离，关闭房门，病原体相同的病人可同住一室。
2、所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套。 3、污染的物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行处理。 （二）接触传播的预防控制
1、同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服可能被污染时应穿隔离衣。 2、接触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前，必须洗手。 3、污染的物品和医疗废物应有标记。 （三）呼吸道空气、飞沫传播的预防控制 1、单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。
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