特种设备安全技术规范 TSG R4001-2005
附件1
气瓶充装许可证
单位名称： 单位地址：
经审查，获准从事下列气体的气瓶充装：
发证机关： (有效期至：
编号：
（填写许可充装气体名称）
发证机关公章) 年 月 日 发证日期 年 月
日
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TSG R4001-2005 特种设备安全技术规范
气瓶充装许可证（副证）
编号：
单位名称： 单位地址：
经审查，获准从事下列气体的气瓶充装：
气体类别 气体名称 年度监督检查结论 （填写合格或者不合格 市(地)质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格 （填写永久气体、液化气体、（填写充装气体名溶解乙炔、液化石油气等） 称或化学分子式） 市(地)质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格 市(地)质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格 市(地)质量技术监督部门签章） 年 月 日
发证机关： （发证机关公章） 有效期至： 年 月 日 发证日期： 年 月 日
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特种设备安全技术规范 TSG R4001-2005
附件2
气瓶充装安全管理制度、操作规程和记录表卡
一、管理制度
(一)各类人员岗位责任制；
(二)气瓶建档、标识、定期检验和维护保养制度；
(三)安全管理制度（包括安全教育、安全生产、安全检查等内容）； (四)用户信息反馈制度；
(五)压力容器（含液化气体罐车）、压力管道等使用管理以及定期检验制度； (六)计量器具与仪器仪表校验制度； (七)气瓶检查登记制度；
(八)气瓶储存、发送制度（例如配带瓶帽、防震圈等）； (九)资料保管制度（例如充装资料、设备档案等）； (十)不合格气瓶处理制度； (十一)各类人员培训考核制度； (十二)用户宣传教育制度；
(十三)事故上报制度；
(十四)事故应急救援预案、定期演练制度； (十五)安全监察的管理制度。
二、安全技术操作规程
(一)瓶内残液（残气）处理操作规程； (二)气瓶充装前、后检查操作规程； (三)气瓶充装操作规程； (四)气体分析操作规程； (五)设备操作规程； (六)事故应急处理操作规程。
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TSG R4001-2005 特种设备安全技术规范
三、工作记录和见证材料 (一)收发瓶记录；
(二)残液（残气）处理记录； (三)充装前、后检查和充装记录； (四)不合格气瓶隔离处理记录； (五)气体分析记录； (六)质量信息反馈记录；
(七)设备运行、检修和安全检查等记录；
(八)液化气体罐车装卸记录； (九)安全培训记录；
(十)溶解乙炔气瓶丙酮补加记录。
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附件3
气瓶充装许可鉴定评审表
编号：
申请单位 单位地址 单位负责人 受理机关 约请鉴定评审日期 联系电话 受理日期 完成鉴定评审日期 鉴定评审统计 关键项目数 关键项目合格率 一般项目数 一般项目合格率 评定标准 (一)符合条件 (二)需要整改 (三)不符合条件 关键项目合格率100%，一般项目合格率90%。 关键项目合格率90%，一般项目合格率80%。 达不到(一)和(二)的规定条件，带※项有一项未满足者 鉴定评审组成员 姓名 工作单位 职称 职务 鉴定评定结论： 鉴定评审机构负责人： 日期： （鉴定评审机构公章） 共 页 第 页
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