内科胸腔镜对未明内科胸腔镜对未明原因胸腔积液的诊断价值及随诊的临床意义
中华结核和呼吸杂志 作者：徐健 刘春芳 韩雪 任丽娜 李平 高娜 马海英
胸腔积液的诊断方法是常规、生化、细胞学、细菌学等检查。对常规诊断方法不能明确原因的胸腔积液需要进一步胸膜活检而内科胸腔镜能够直接观察胸膜腔变化。在直视下取壁层和（或）脏层胸膜病变的活检，对明确胸腔积液性质、诊断胸膜疾病具有重要意义，巳经被推荐为常规方法检查阴性的胸腔积液的进一步检查方法。
本研究收集大连市中心医院经内科胸腔镜诊断的未明原因胸腔积液85例，随诊这些患者的治疗和预后情况，通过对比前后诊断的变化，明确内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的敏感度、特异度和准确性及随诊的临床意义。一、对象与方法
收集2011年I月至2012年12月在大连市中心医院住院的未明原因胸腔积液85例，所有患者均行内科胸腔镜检查一次以上，其中男51例，女34例；年龄35~96岁，平均(68±9)岁。未明原因胸腔积液指经胸腔积液常规及生化等检测已明确为渗出性积液，3次以上胸腔积液中未检出肿瘤细胞、致病菌等。
人选病例排除检查前已经常规支气管镜、痰脱落细胞学或痰抗酸杆菌等明确诊断的胸腔积液。
1.常规方法：所有患者先行单腔静脉留置针胸腔闭式引流术，每日积液引流量最多至1000ml并留取样本送检。经3~4d引流净胸腔积液后拟行内科胸腔镜检查。
2.内科胸腔镜检查步骤：所用内科胸腔镜为日本OlympusLTF240，检查步骤同参考文献。一些胸膜粘连较重无法行人工气胸的，可使用尿激酶I万单位溶于20ml生理盐水经留置的引流管注人，夹闭10h(或一夜）后放开引流管引出积液及药物，再行人工气胸。
3.随诊：所有病例均通过定期的电话询问、门诊就诊、住院检査等多种方法随诊，时间至患者死亡或至2013年6月，其中最长的时间为两年。随诊中胸腔积液未再出现或只遗留少量不需要再治疗的病例为治愈；胸腔积液反复出现并引起相应症状的为未愈。未愈的胸腔积液伴有其他系统症状时需要到相关科室诊治，明确胸腔积液是否与其他系统疾病有关。
4.统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，应用ROC曲线分析方法评价内科胸腔镜诊断
的敏感度、特异度和准确性。二、结果
良性病例34例，包括结核性胸膜炎19例、慢性炎症14例、曲霉菌性脓胸1例。
内科胸腔镜的检査结果：首次内科胸腔镜检查85例，胸膜病理确诊71例（83.53%)，病理提示胸膜间皮细胞增生或纤维组织增生等而未能确诊病例为14例（16.47%)。确诊病例中恶性37例，包括肺腺癌17例、鳞癌2例、腺鳞癌2例、胸膜间皮瘤13例、大细胞癌I例、乳腺癌胸膜转移I例、恶性(考虑肺来源）1例；
1.既往有恶性病史的7例，包括胃癌术后12年、肾癌术后9年、卵巢癌术后8年、乳腺癌术后3年、膀胱癌术后I年、肺癌术后1年、肺癌术后1个月等各I例，行内科胸腔镜检查后分别诊断为肺腺癌、慢性炎症、恶性（考虑肺来源）、乳腺癌胸膜转移、结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移、结核性胸膜炎。其中原发肿瘤胸膜转移的I例，肺癌（重复癌）胸膜转移3例，良性3例。
2.经随诊诊断的修改情况：随诊首次内科胸腔镜诊断后胸腔积液的治疗情况，在随诊中部分病例的诊断发生修改(表I)，最终诊断恶性病例为44例，较前增加7例；良性病例35例，较前增加I例；仍未愈未确诊病例6例，减少8例。
19例结核性胸膜炎病例中2例未经抗结核治疗，其中1例为肺癌术后1个月，于3.5个月后死亡；另I例96岁高龄，随诊9个月，胸腔积液未再复发。
14例慢性炎症病例中5例已愈，2例仍未愈，7例随后发现其他导致胸腔积液的疾病，包括经肾活检诊断为肾炎I例、经再次胸腔镜诊断为结核性胸膜炎2例、经再次胸腔镜诊断肺腺癌I例、经常规支气管镜诊断肺腺癌I例、CT引导下经皮肺活检诊断为淋巴瘤1例及经超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺诊断肺鱗癌1例。
14例病理未确诊而诊断为非特异性胸膜炎的胸腔积液有3例随后分别经常规支气管镜、骨髓穿刺、再次胸腔镜等检查诊断为肺鱗癌、多发骨髓瘤、胸膜间皮瘤；I例心脏超声诊断老年退行性心瓣膜病、重度二尖瓣关闭不全；I例经外科胸膜剥脱、肺叶切除手术诊断肺结核及结核性胸膜炎；4例胸腔积液已愈，诊断为肺炎旁积液；I例胸腔镜检查后肺炎加重，于检查后13d死亡；4例胸腔积液仍未愈，有3例拒绝再次胸腔镜检査，I例经再次胸腔镜检查仍未确诊。
首次内科胸腔镜诊断的慢性炎症f非特异性胸膜炎只有32.14%(9/28例），与随诊中的诊断一致。
3.第二次内科胸腔镜检査结果：5例患者随诊中因胸腔积液未愈再次行内科胸腔镜检查，检出结核性胸膜炎2例，肺腺癌I例，胸膜间皮瘤I例，1例仍未确诊，再次内科胸腔镜的检出率是80%。
4.首次胸腔镜检查诊断未明原因胸腔积液准确性评估：内科胸腔镜诊断未明原因的胸腔积液的敏感度、特异度及准确性分别为78.48%（62/79例）、66.67%(4/6例）、
77.65%(66/85例）；其阳性预测值为M32%(62/71例），阴性预测值为28.57%(4/14例）；假阴性率为21.52%(17/79例）。
首次及再次内科胸腔镜对恶性胸腔积液的检出率分别为84.09%(37/44例）、88.64%(39/44例）；对结核性胸腔积液的检出率分别为86.36%(19/22例）、100%(22/22例).。三、讨论
常规检查方法诊断胸腔积液有许多局限性。脱落细胞学检查诊断恶性胸腔积液的阳性率只有60%左右，而结核杆菌在胸腔积液中的检出率更低，诊断结核性胸膜炎主要是依据临床症状、胸腔积液中细胞数量、百分比及腺苷脱氨酶等的检测结果来综合判断。
ERS和ESTS在2010年的指南中强调，脱落细胞不能作为诊断胸膜间皮瘤的依据，对可疑病例需要进一步作胸膜活检。因此，常规方法已经远远不能满足临床诊断胸腔积液的需要，胸膜病理学证据才是确诊胸腔积液性质的可靠方法。
取得胸膜病理学依据的方法包括胸膜盲检、CT引导下胸膜活检和胸腔镜胸膜活检。胸膜盲检只对诊断结核性胸膜炎有帮助，对诊断恶性胸腔积液的帮助不大。
CT引导下胸膜活检只适用于胸膜有明显增厚或结节的病例。内科胸腔镜只需要在局部麻醉下经胸壁一个I.5cm长的切口操作，比外科胸腔镜操作更简单、创伤更小、检査时间更短、不需要全身麻醉，成为脱落细胞学检查阴性胸腔积液进一步检查的首选方法。胸腔积液诊断的首要问题是检出率和准确性。与其他胸膜活检方法比较，内科胸腔镜的检出率更高。文献报道内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的检出率为86.2%，与本研究中首次胸腔镜的检出率83.53%相似。
首次内科胸腔镜对恶性和结核性胸腔积液的检出率分别为84.09%和86.36%，而且随诊中没有诊断修改病例，提示对这两种疾病’诊断的准确性高；但对诊断为慢性炎症和非特异性胸膜炎的病例，只有32.14%与随诊的诊断一致，大部分的诊断发生了修改。
本研究中内科胸腔镜的阳性预测值达87.32%，但阴性预测值不高也是由于这个原因。许多国外文献也证实内科胸腔镜检查有‘定比率的假阴性。Metintas等随诊胸腔镜诊断的非特异性胸膜炎两年，证实有18%的假阴性率，假阴性病例包括恶性胸膜间皮瘤、胸膜转移癌、结核性胸膜炎。
Davies等也证实内科胸腔镜诊断的非特异性胸膜炎有12%被随诊诊断为恶性。本研究中内科胸腔镜检查有21.52%的假阴性率，与文献报道的假阴性率基本一致s因此，随诊内科胸腔镜诊断为慢性炎症和非特异性胸膜炎的胸腔积液是有意义的，对随诊中未愈的胸腔积液应该继续查找原因。
本研究中有恶性肿瘤病史的胸腔积液患者，只有1例为原发肿瘤的胸膜转移，而重复癌（肺癌）胸膜转移和良性胸腔积液的比率更高。其中I例肺癌巳行右肺中、下叶肺叶切除，术后持续发热1个月，经内科胸腔镜胸膜病理诊断为结核性胸膜炎。因此，有恶性肿瘤病史的胸腔积液患者也应该积极地做胸膜病理诊断来指导治疗。
内科胸腔镜检查的严重并发症很少。本研究中只有I例患者胸腔镜检查后肺内感染加重死亡，与文献报道胸腔镜检查的病死率<0.1%一致。
总之，内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的检出率高、准确性好，对病理诊断为慢性炎症和非特异性胸膜炎的胸腔积液应该随诊，未愈的胸腔积液需要继续检査。【专家点评】
内科胸腔镜是一项相对安全、容易操作和普及的技术，对胸膜疾病的诊断具有较高的价值。随着国内介入呼吸病学的发展，这项技术在国内越来越普及，有关其在胸膜疾病诊断方面的文章亦广泛报道。
内科胸腔镜的诊断率并不是100%，文献报道大约有4%~8%的病例即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（nonspecificpleuritis)。Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪究，91.7%为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25%，与Hansen报道相似（23%)。
因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。可惜国内虽然有大量的内科胸腔镜诊断的文献报道，其中不乏上千例的大例数报道，但却尚无对内科胸腔镜未能诊断的病例进行追踪报道的研究。
徐健等医师这篇文章虽然仅有85例，但是却对胸腔镜诊断慢性炎症的14例及未能确诊的14例共28例患者进行了随访，随访时间最长达2年，部分病例进行了第2次内科胸腔镜检查。更正及确定诊断17例、维持慢性炎症诊断5例，最终仅有6例（7.06%，6/85)未能诊断，与国外文献报道的4%~8%是吻合的。
这7%的病例可诊断为非特异性胸膜炎了，希望徐医生能对这7%未能确诊的病例继续随访、观察其最终疾病演变过程目前临床上对内科胸腔镜未能确诊的病例重视不够，缺乏追踪报道。本文虽然例数少，但却开了先河，因此推荐刊登在介入园地，希望就此问题引起大家重视、参与及讨论。
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