特种设备安全技术规范 TSG D7003-201X
长输管道全面检验结论报告
报告编号： 管道名称 起止位置 投用日期 使用单位 单位地址 安全管理人员 管道长度 性能参数 设计压力 输送介质 操作压力 主要依据 问题与 处理意见 Km MPa MPa 安全管理人员 联系电话 管道规格 设计温度 管道材质 操作温度 ℃ ℃ 管道编号 管道级别 上次检验日期 《压力管道定期检验规则－长输管道》 〔说明检验评价中发现的问题及其处理意见(必要时附图或者附页)，不印制〕 许用参数 压力 介质 MPa 温度 报废依据 ℃ 检验(允许使用、不允许使用) 结论 下次全面检验日期： 年 月 检验人员： 编制： 日期： 审核： 日期： 批准： 日期： 共 页 第 页
(注：本结论报告格式也适用于基于风险的检验，使用基于风险的检验时，应当将表头改为“长输管道基于风险的检验结论报告”。本注不印制)
检验机构核准证号： (检验机构检验专用章或者公章)
年 月 日 - 21 -
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