第三节 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）
一、头 痛
【简要病史】女，45岁。反复头痛10日来诊。
【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。 一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病诱因、病因：有无剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪波动、脑外伤。 （2）症状的特点：发病缓急程度、病程，疼痛出现的时间、部位、范围、性质、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）。 （3）伴随症状：是否伴呕吐，呕吐后是否缓解，是否伴眩晕，是否伴发热，有无精神症状、意识障碍、视力障碍、眼球痛或项痛，是否伴有癫痫发作，有无焦虑、失眠、偏瘫、失语。 15分 1分 3分 3分 2.诊疗经过 是否到过医院，做过什么检查（如头颅CT）和治疗，2分 治疗经过及药效评价如何。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 1分 （二）其它相关病史 1.有无药物过敏史。 0.5分 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作性头痛史，有无脑血管2.5分 畸形或脑动脉瘤病史，有无高血压病史及头痛家族史，有无毒物接触史。 二、问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。
1分 1分
二、胸 痛
【简要病史】男，21岁。突发胸痛3小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。 一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病诱因、病因：有无运动、饱餐及情绪激动。 （2）症状的特点：疼痛的部位、性质和程度，发作的时间、病程、发作的急缓程度、范围，有无放射痛、加重或缓解因素，持续时间如何，与呼吸、排便、体位的关系如何。 （3）伴随症状：是否伴咳嗽、咳痰、发热，是否伴呼吸困难，是否伴咯血，是否伴皮肤苍白、大汗、头晕、意识丧失，是否伴呼吸困难，有无反酸、胃灼热。 2.诊疗经过 是否到过医院，做过什么检查（如心电图、胸部X线片、心肌坏死标志物）和治疗，治疗经过及药效评价如何，口服硝酸甘油能否缓解。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 15分 1分 3分 3分 2分 1分 （二）其它相关病史 1.有无药物过敏史。 0.5分 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血2.5分 脂、糖尿病、心脏病、结核病病史，有无烟酒嗜好，有无手术史。 二、问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。
1分 1分
三、腹 痛
【简要病史】男，82岁。转移性右下腹痛5小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。 一、问诊内容 （一）现病史 15分 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病诱因、病因：有无劳累、不洁饮食，生活条件与居住状况如1分 何，有无服用药物【非甾体类抗炎药（NSAIDS）】。 （2）症状的特点：疼痛的部位、性质和程度，发作的时间(餐前、餐3分 后，有无周期性、节律性)，病程（慢性、急性），发作的急缓程度、范围。有无放射痛、加重或缓解因素（体力活动、精神紧张），持续时间如何，与呼吸、排便、体位的关系如何。 （3）伴随症状：是否伴发热、寒战，是否伴皮肤巩膜黄染，有无头3分 晕、晕厥，是否伴呕吐、反酸、腹泻，是否有血尿。 2.诊疗经过 是否到过医院，做过什么检查【如红细胞沉降率（血2分 沉）、尿常规、粪常规及隐血、粪便培养、结核菌素（PPD）试验、胸部X线片、腹部B超、肠镜】和治疗，治疗经过及药效评价如何，口服硝酸甘油能否缓解。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 （二）其它相关病史 1分 1.有无药物过敏史。 0.5分 2.与该病有关的其他病史：既往有无消化系统疾病病史，有无结核病2.5分 病史或与结核病患者接触史，有无胃肠道手术史（肠粘连致肠梗阻），有无痔疮、肛裂病史，伴腹泻患者需问有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾等病史。女性患者还应询问月经、婚育史。 二、问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。
1分 1分
四、关节痛
【简要病史】男，68岁。膝关节疼痛6个月余，伴加重2日来诊。
【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。 一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病诱因、病因：有无外伤、过度劳累、饮酒，是否由天气变冷受凉引起。 15分 1分 （2）症状的特点：疼痛出现时间，起病缓急、病程（演变）、性质3分 （是否为游走性，有无红肿热痛、关节畸形）、程度，与天气、活动的关系。 （3）伴随症状：是否伴发热、畏寒、乏力盗汗、消瘦、食欲缺乏（纳3分 差），局部有无红肿热痛，疼痛是否对称，有无晨僵、关节畸形，是否心悸，是否饮酒后疼痛，是否伴皮肤红斑、光过敏，是否伴皮肤紫癜、腹痛，有无肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴结大、肝脾大。 2.诊疗经过 是否到过医院，做过什么检查（血常规、血沉、C反2分 应蛋白、右膝关节X线片）和治疗（非甾体类解热镇痛药、激素、抗生素），治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等药物的情况。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 （二）其它相关病史 1.有无药物过敏史。 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无关节外伤史，2.5分 有无结核病、风湿病病史，疑有传染病的应了解流行病病史。有无关节手术史，女性患者还应询问月经、婚育史。 二、问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。
1分 1分
五、腰 背 痛
【简要病史】男，27岁。搬重物后突发腰痛3小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史，根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。 一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病诱因、病因：腰扭伤、负重、受凉。 （2）症状的特点：起病缓急、病程、演变过程（反复出现、反复缓解或进行性加重）、性质、程度，与天气变化、活动的关系。 （3）伴随症状：有无脊柱畸形，有无活动受限，有无发热、乏力、盗汗，有无尿频、尿急、排尿不尽，有无反酸、嗳气、腹泻、便秘，，女性患者还应询问有无月经异常、痛经、白带过多，是否伴下肢疼痛。 15分 1分 3分 3分
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