外科
案例1
病史：患者女性，48岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后三天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T 37.80C P88次/分 R 20次/分 BP132/80mmHg。查体：瞳孔等大等圆。脑电图检查未发现异常。 请问 （1） 引起该病人头痛最可能的原因是什么？ （2） 应采取什么措施预防其头痛的发生？ （3） 应采取什么措施缓解其头痛？ 答案 （1） 引起头痛可能的原因脑脊液从穿刺孔漏出，导致颅内压下降，引起血管性头痛。 （2） 预防措施：①麻醉穿刺时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围
手术期足量补液并防止脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。 （3） 缓解头痛的措施：平卧休息；遵医嘱使用镇痛剂。
案例2
病史：男性，78岁。右腹股沟区可回复性肿块1年余。本次肿块不可回纳7小时，疼痛明显，行急诊手术。术后第3天自感小腿后部疼痛，有紧束感，检查下肢有凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛。病人有慢性支气管炎病史，吸烟史，高血压病史十余年。初步考虑为下肢深静脉血栓形成。 请问 （1） 估计该病人深静脉血栓形成的可能原因有哪些？ （2） 目前病人的主要护理措施是什么？ 答案：
（1）可能的原因是：①病人卧床过久、活动少，导致下肢血流缓慢；②血液凝固性增加，机体处于高
凝状态；③血管反复穿刺置管或反复输注刺激性较强的药物造成血管内膜损伤。
（2）护理措施①应停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷②严禁局部按摩，以
防血栓脱落导致肺栓塞③遵医嘱使用低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。
案例3 病史：女性，70岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。 体检：T ：38.50C P: 100次/分 R:24次/分 BP: 90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。 实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第一天100g/L，术后第三天97 g/L，术后第四天95 g/L；粪便隐血试验（++++）。 请问： （1） 该病人应实施何种营养支持，为什么？ （2） 简述该种营养支持方式的主要并发症。 （3） 请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。 答案： （1） 应该对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术
后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（++++），提示病人存在消化道活动性出血，此为肠内营养的禁忌症。 （2） 肠外营养支持的主要并发症：
1) 与静脉穿刺置管有关的主要并发症：如气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导
管移位或错位、血栓性静脉炎等。
2）感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。
3）代谢性并发症：按发生原因可归纳为3个方面：补充不足、糖代谢异常及肠外营养本身引起的并发症。如：糖代谢紊乱，出现非酮性高渗性高血糖性昏迷；肠外营养引起的肝胆系统损害，如肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。 案例4
病史：男性，48岁，体重60公斤，锅炉工，不慎被烧伤，急诊入院。体检：血压100/60mmHg，脉搏102次/分，胸腹部、双大腿、双小腿Ⅱ0烧伤，右足部及后背部约有2手掌面积大小的Ⅲ0烧伤。3天后病人呕吐咖啡样胃内容物，偶有柏油样大便。 请分析：
（1）该病人属于何种程度的烧伤？伤后第一个24小时补液量为多少？ （2）如何安排输入液体种类？ （3）怎样掌握输液速度？
（4）可能发生了什么并发症？应怎样防治？ 答案： （1） 该病人属特重度烧伤。
第一个24小时的补液量：60×52.5×1.5﹦4725ml+2000ml=6725ml （2） 输入液体种类：电解质溶液与胶体溶液的比例0.75:0.75，即电解质溶液2362.5ml,首选平衡盐；
胶体溶液2362.5ml,首选同型血浆、全血或血浆代用品；生理需水量2000ml，用5%-10%葡萄糖溶液。 （3） 输液速度：补液总量的一半3362.5ml应在伤后8小时内输入，平均105滴/分钟；另3362.5ml
于以后16小时输完，平均53滴/分钟。 （4） 该病人可能的并发症为应激性溃疡。预防的关键在于及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和
减轻感染，同时根据病情着重维护和监护这些器官的功能。
案例5
病史：患者男性，78岁，入院前一周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，无畏寒，偶有排气、排便，平均每三天仅排少量黄色便。
体检 体温38.50C,脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，墨菲征（一），叩击鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音2次/分，肛门指检未触及包块，指套退出无染血。2年前，曾行“阑尾切除术” 实验室检查 血常规：白细胞14.6×109/L,中性粒细胞77%
腹部X片检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。 问：1．请判断该病人最可能的入院诊断是什么？
2．该病人主要的护理诊断/问题？ 3．病人的观察要点是什么？ 答案：
1．入院诊断：粘连性不全性肠梗阻 2．主要的护理诊断/问题
（1）疼痛：与肠内容物不能正常运行有关 （2）体温升高：与毒素吸收有关 （3）潜在并发症：肠绞窄、腹腔感染 3．观察要点：护理Ｐ221页
案例6
病史：患者，男性48岁。因肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第5天病人出现乏力、恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛。
体检：体温36.50C,脉搏102次/分，呼吸18次/分，血压112/80mmHg 全腹部膨隆，未见肠型，压痛不明显，肠鸣音减弱。
实验室检查：白细胞 5.8×109/L,中性粒细胞70%,血钠 140mmol/L,血清钾3.0 mmol/L。 心电图 T波平坦，ST段压低
影像学检查 腹部平片示肠段广泛扩张。 临床诊断：肠麻痹
请分析：1．导致肠麻痹的主要原因是什么？
2．当前的主要护理诊断有哪些？ 3．针对该病人应采取哪些护理措施？
答案
1. 肠麻痹的主要原因：低血钾 2. 主要护理诊断：
（1）活动无耐力：与钾代谢紊乱和肌无力有关 （2）有受伤的危险：与血钾低、肌无力有关 （3）潜在并发症：心律失常 3. 护理措施：
（1）加强对血清钾浓度和ECG变化的监测 （2）加强对病人腹部体征的观察和评估
（3）根据医嘱补钾。补钾原则：护理Ｐ199页
案例7
病史：患者女性，50岁，2月前开始出现上腹部不适、疼痛、食欲减退，有反酸、嗳气，服抗酸药无明显好转，2个月来体重下降3kg。经胃镜检查确诊为胃癌，在全麻下行胃癌根治术，术后留置胃管胃肠减压和腹腔引流管，现麻醉未醒。 请分析：
1．术后应重点观察哪些并发症？ 2. 列出主要护理诊断/护理问题。 3．胃肠减压的护理？
4. 术后第二周，病人进食后10-20分钟出现上腹饱胀、头晕、心悸、出冷汗、恶心呕吐。考虑可能发生了什么问题？应如何处理？ 答案
1. 并发症：（1）术后胃出血（2）十二指肠残端破裂（3）胃肠吻合口破裂或瘘（4）胃排空障碍（5）术后梗阻（6）倾倒综合症 2. 主要护理诊断/护理问题：
（1）营养失调：低于机体需要量 与癌肿消耗和手术后饮食限制有关 （2）潜在并发症：出血、穿孔、梗阻 3. 胃肠减压的护理：护理Ｐ218页
4．可能发生了倾倒综合征。处理：调整饮食，少食多餐，多进食高蛋白、高脂肪类的食物，控制甜食，限制液体食物，餐后平卧10～20分钟。
案例8
病史：张某，女性，45岁，因上腹部被汽车撞伤3h入院，在全麻下行剖腹探查术。现手术结束回室，全麻未清醒。
请问：如何护理全身麻醉恢复期的病人？其并发症有哪些？ 答案：
全麻恢复期病人的护理
1．接收病人，安置合适卧位，一般病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。妥善安置各种管道，保证呼吸机及其他监护仪器正常运转。
2．掌握病人的一般情况，包括麻醉方法、手术方式、术中情况、术中出血量、尿量、输液输血量及用药等。
3．密切观察，记录生命体征的变化，平稳后同时观察意识、肢体运动及感觉、皮肤与口唇色泽等，观察伤口敷料及引流管引流物的性状。保持静脉输液通畅，监测并记录用药。
4．注意保暖，给予保温措施，慎防烫伤。保证病人安全，严防坠床、外伤、抓脱敷料及管道等。 5．评估病人麻醉恢复情况：神志清醒，有定向力，呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%，血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常和STT改变。 并发症
1．呼吸系统并发症，占麻醉总并发症的70%，常见有呼吸暂停、上呼吸道梗阻、急性支气管痉挛、肺炎和肺不张、肺梗死、肺脂肪栓塞。
2．循环系统并发症，最常见的是高血压，其他有低血压、室性心律失常、心搏停止。 3．术后恶心、呕吐为最常见的并发症。呕吐物误吸入呼吸道，可发生窒息。 4．术后苏醒延迟和躁动，多与苏醒不完全和镇痛不足有关。
案例9
病史：男性，67岁，排尿困难5年，夜尿3-5次，入院治疗。一般情况好，直肠指诊示前列腺明显增大。B超示前列腺5.0cm×5.0cm×4.5cm。在硬膜外麻醉下行TURP手术。术中出血100ml。回病房后膀胱冲洗通畅，冲洗液呈淡红色。术日晚出现烦躁不安，不合作，血压230/130mmHg。血红蛋白150g/L，血Na+128mmol/L，K+4.7 mmol/L，CL-112 mmol/L。 请分析：
1. 可能出现何种并发症？依据是什么？可能的原因？ 2. 如何处理？ 答案：
1．该病人可能出现了TUR综合征。病人术中出血不多，术后引流通畅，引流液淡红色，目前血压高，血红蛋白正常，因此不考虑出血。但病人出现烦躁不安、血钠低于正常，应考虑发生了稀释性低钠血症、水中毒。主要因术中及术后大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加、血压升高、稀释性低钠血症，致脑水肿，因而出现烦躁不安。
2．应减慢输液速度，使用利尿剂脱水，静脉滴注高渗溶液和使用镇静剂；持续观察生命体征的变化。
案例10
病史：患者，女性，31岁，因左乳肿块一月要求手术而入院。既往身体健康，无不良嗜好，自发病以来精神紧张，担心疾病及治疗给家庭带来经济负担。完善相关检查后，在硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，现术后第二天，病人精神不振，伤口疼痛，睡眠欠佳，已进食少量软食，无胸闷不适。 查体
T：37 0C P84次/分 R：18次/分 BP130/78mmHg。
神志清，呼吸表浅，以腹式呼吸为主，胸壁敷料加压包扎，近腋窝处有少量渗血，引流出血性液体约
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