附录C 泵站运行操作票格式
泵站运行操作票格式 （资料性附录）
泵站操作票 操作任务： 操作记号（√） 顺序 操作项目 发令人：发令时间：年月日时分 受令人： 操作开始时间：年月日时分 操作结束时间：年月日时分 备注 操作人： 监护人： — 23 —
附录D 泵站工作票格式
泵站工作票格式 （资料性附录）
第一种工作票
（）字第（）号
一、工作负责人班组工作人员人。 姓名
二、工作内容和工作地点 三、计划工作天数天自年月日时分
至年月日时分
四、安全措施
（签发人填写）（值班人员填写）
1.应拉开关和刀闸（注明编号）已拉开关和刀闸（注明编号）
2.应装接地线（注明装设地点）已装接地线（注明编号和装设地点）
3.应设遮拦和挂标示牌已装设遮拦和已挂标示牌
4.其他注意事项其他注意事项
五、工作票签发人工作负责人值班负责人 六、工作人员变动
原工作负责人离去，变更为工作负责人 变动时间年月日时分 工作票签发人 增添人员姓名
时间 工作负责人 离去人员姓名 时间 工作负责人 — 24 —
七、每日开工和收工时间
开工时间 年月日 八、工作票延期
有效期延长到：年月日时分 工作负责人值班负责人 九、工作总结
全部工作已于年月日时分结束，工作人员全部退出，现场清理完毕。 临时遮拦和标示牌已拆除，常设遮拦已经恢复，接地线已全部拆除。
工作负责人（签名）值班负责人（签名）
值班负责人 工作负责人 收工时间 值班负责人 工作负责人 — 25 —
泵站工作票格式 第二种工作票
一、工作负责人（监护人）班组 工作班人员 二、工作任务
三、计划工作时间自年月日时分
至年月日时分
四、工作条件（带电或不带电）
五、注意事项（安全措施）
工作票签发人（签名） 六、许可工作时间年月日时分
工作许可人（签名）工作负责人（签名） 七、工作结束时间年月日时分
工作许可人（签名）工作负责人（签名） 八、备注
— 26 —
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