医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施
为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：
一、病案分级标准及奖罚措施
（一）优秀病历：评分≥95分。在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。 （二）甲级病历：评分＜95分≥90分。每份病历奖励责任人100元。 （三）乙级病历：评分＜90分≥80分。不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。每份扣病历责任人200 元。质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；
2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理： 1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，
按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。 （九）附住院病历单项否决内容。 二、运行病历质量评定措施
（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（三）入院48小时内无主治医师首次查房记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（四）入院24小时后无入院记录、再次入院记录、多次入院记录单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（五）转科病人24小时为完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（六）抢救病人抢救结束后6小时未完成记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（七）术后24小时内未按规定书写手术记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（八）患者入院不足24小时出院的，无24小时入出院记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（九）患者入院不足24小时死亡的，无24小时死亡记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（十）患者死亡后24小时未完成死亡记录的，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（十一）入院24小时未完成首次病程记录及入院病历书写，每份病历扣罚病历责任人300元。
三、出院病历归档规定
出院病历要求患者出院后1周归档，未按时归档每份病历每天扣罚病历责任人10元。
四、住院病案首页填写，错项、漏项每项扣5元。 五、各类检查申请单填写不规范、空项，每份扣罚50元。 六、门诊病历质量评定措施
（一）不书写门诊病历，每次扣20元。
（二）每份病历未按照门诊病历书写要求缺陷≥3项，按规定扣罚20元/份。 （三）漏报疫情，不配合查疫情者，每次扣50元。 七、门诊处方的规定
每月药剂科所查处方不低于100张，根据门诊处方评价表项目，每违反一项，单项处罚5元。
病历质量由医务科反馈至相关科主任，罚款由财务科从相关科室绩效中扣除。
本规定自2013年8月01日执行，以前相关规定同时废止。 本规定最终解释权在院领导及医务科。
医院
2013年7月15日
医院住院病历质量评价标准（修订版）
项目 分值 基本要求 缺陷内容 *首页医疗信息未填写 *传染病漏报 缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名 扣分 标准 单项否决 单项否决 得 分 页一 病案首3 2
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