电子病历基本架构与数据标准(-试行)

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电子病历基本架构与数据标准

试 行

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中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局

二○○九年十二月

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目 录

一、前言............................................................ 3 二、电子病历的基本概念和系统架构.................................... 4 （一）基本概念 .................................................... 4 （二）系统架构 .................................................... 5 三、电子病历的基本内容和信息来源.................................... 6 （一）基本内容 .................................................... 6

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1、病历概要 ..................................................... 6 2、门（急）诊诊疗记录 ........................................... 7 3、住院诊疗记录 ................................................. 8 4、健康体检记录 ................................................. 9 5、转诊（院）记录 ............................................... 9 6、法定医学证明及报告 ........................................... 9 7、医疗机构信息 ................................................. 9 （二）信息来源 .................................................... 9

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四、电子病历数据标准............................................... 12

（一）标准化原则 ................................................. 12 （二）数据标准 ................................................... 13 1、电子病历数据结构 ............................................ 13

2、电子病历临床文档信息模型 .................................... 15 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 .......................... 16 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 ........................ 18

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