2016年XX市预防接种工作督导检查记录表
被督导单位： 陪同督导人员：
一、场所环境
1、接种门诊建筑面积 m，按标准应具备面积 m 与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述： 2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾 ②公布开诊时间 ③咨询电话
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3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否
4、 布局合理，如不合理请说明： 2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）
5、接种室： 地面硬化：是/否； 内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：
其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ） 二、设施
1、安装数字化管理系统：
已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否 2、数字化管理系统使用：
与预防接种信息系统对接（是，否）
实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能 ）； 3、接种室配有冷暖空调：是/否 匹数与空间相适应：是/否
有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室 4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否
配备普通冰箱 台、冰柜 台，其中医用冰箱 台，数量满足要求：是/否 接种室使用接种台数 台，配备小冰箱 台 5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否
冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否 一箱一插座电源：是/否 配备合格温度计：是/否
6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、
输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。 过期药品：有/无
配备专用急救药品柜/箱：是/否 附有一览表并及时更新：是/否
7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上） 台 （其中预检室 台、登记室 台、接种室 台）； 配备打印机 台（针式 台、激光 台、喷墨 台 ） 宽带和政务网接入：是/否； 安装最新的信息管理系统： 是/否 配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无
备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/
8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明： ） 9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台 个、紫外灯 盏 紫外灯环境消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否 紫外灯管消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否 三、人员
1、服务人口 人，应配备人数 人，现有门诊工作人员 人
2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容） 有/无
资格证书复印件： 有/无； 人数：
其中具备执业医师 人、执业（助理）医师 人、执业（助理）护士 人 3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证 人；最近一次培训时间： 年 月 日 4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否 流程上墙：是/否
四、规章制度和操作规程 1、在醒目位置张贴公示信息：
接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无
一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）： 有/无 二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无
全市统一最新版本： 是/否 公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（ ） 张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：
2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》： 是/否 开始使用时间： 年 月 日 发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明 ） 发放回执收集存档：是/否
3、工作制度上墙： 是/否 全市最新统一版本：是/否 预防接种预检制度----张贴在预检室/ 预防接种登记制度----张贴在登记室/
预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/ 安全注射制度----张贴在接种室/
预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/ 冷链管理制度----张贴在冷链室/ 疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/
疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/ 过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/ 预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/
4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否 5、接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间：
6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》： 是/否； 项目记录完整：10月第1个接种日登记儿童数 人，完整 人
全部儿童都有记录：10月第1个接种日客户端接种儿童数 人，临时接种登记儿童 人 定期装订存档：是/否
7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否
短期居住流动儿童：使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》（是/否） 全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否
项目记录完整（是/否）：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息 定期统计流动儿童各苗接种数：每天 /每周 /每旬 /每月 /无
8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信） 9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：
查验核对：儿童姓名（是/否 ）、接种疫苗品种（是/否 ）、检查外观质量（是/否 ）
操作正确：接种部位（对/错 ）、接种途径（对/错 ）、接种剂量（对/错 ） 10、留观30分钟：
醒目告示：有/无 张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（ ） 留观场所面积 m，是否符合要求：是/否，如否，请说明 11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：
皮肤消毒方式：对/错； 接种前打开或取出注射器具：是/否； 接种后不回套针帽：是/否； 注射器投入安全盒：是/否
五、疫苗、冷链及注射器管理 1、冷链温度监测：
人员：日常监测指定1人/2人/多人， 周末/节假日监测人员： 记录：有/无； 规范完整：有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/ 备用电源：有/无； 停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用； 2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：是/否； 冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否； 3、冷链设备档案
一设备一档案：封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表 附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书 维护记录：有/无 记录完整：是/否 档案及时更新：是/否 4、疫苗贮存：
各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏）：对/错 疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否
疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否 各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否 疫苗名称 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 10月下旬库存数 9-10月份疫苗用量（系统+短期居住） 及时录入信息管理系统：是/否
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5、疫苗年度计划：有/无 月计划：有/无 按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则 整理存档：是/否 6、疫苗来源：
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