附件3
配送企业递交报名材料要求 装订顺序 1 2 3 5 6 7 料 药监局证明材料 企业在所在省辖市药监局证材料名称 封面 企业法人授权书 企业基本情况表 材料要求 标准格式 附表1 附表2 附表3 上传 独立法人的《企业法人营业执照》 原件（核实后返还）和复印件 《医疗器械经营许可证》 2011年以来无不良记录的证明材原件（核实后返还）和复印件 企业在所在省辖市药监部门上传 8 9 10 计算机信息系统 明材料 2013年度销售总额的证明材料 配送承诺函 复印件 上传 附表4
（此页打印在企业报名资料封面的反面）
附表1
安徽省公立医疗机构医用耗材
网上集中交易
配送企业 资质材料
配送企业名称（盖章）：
附表 2：
安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易
企业法人授权书
本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权
（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2014年度安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易活动中报名、递交、确认配送企业资质证明文件、确定配送执行和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人签字和盖章
被授权人签字
配送企业名称（盖章）
（被授权人居民身份证复印件粘贴处） 正面 企 业 公 章 （被授权人居民身份证复印件粘
贴处） 反面 附表3：
配送企业基本信息情况表
单位全称 2013年销售总额（万元） 2013年纳税总额（万元） 联系电话 被授权人 传真电话 通信地址 营 注 册 号 业 注册资金 执 照（需经营范围 上传） 经 营 发证机关 许 可 有 效 期 证（需上经营范围 传） GSP证书编号 认 证（可认证范围 上传） 许可证号 电子信箱 省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） 注册地址 发证机关 发证日期 手 机 注册地址 发证日期 仓库地址 发证时间 有 效 期 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。
2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。 3、GSP证书为非必填项。
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