一、 工地试验室综合情况
工地试验室名称 项目情况 项目业主单位 工地试验室设立单位 母体检测机构及法人机构名称 母体检测机构情况 技术负责人 质量负责人 联系方式 联系方式 电话 工地试验室 详细地址 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员证书总人数 相关专业高级职称人数 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 总面积（m） 工地试验室授权业务范围 2 联系人 联系人 工程投资 等级及编号 计量认证编号 电话 电话 法人代表 行政负责人 联系方式 联系方式 工地试验室情况
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二、工地试验室试验检测业务范围表
第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
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三、工地试验室授权负责人简历
姓名 学历 性别 职称 出生日期 从事试验检测工作年限 照 片 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名：
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四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 12
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