项目名称 安监编号 安全监督管理机构评价情况 施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故 是/否 工地地面是否应做硬化处理 工地地面是否做硬化处理 是/否 是/否 是/否 是/否 该工程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价 该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围，也不单独进行现场评价 安全监督管理机构评价结论 最终综合 评价得分 等级 经办人签字： 负责人签字： 安全监督管理机构 (盖章) 年 月 日 安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况 费用名称 环境保护费 分部分项 文明施工费 工程量清 安全施工费 单项目定 额人工费 临时设施费 安全文明施工费费率测定机构测定意见 安全文明施工费费率测定机构(盖章) 年 月 日 经办人签字： 负责人签字： 第三页计费基础 基本费费率（%） 现场评价费费率（%） 测定费率（%）
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