中国科学院2017年攻读硕士学位研究生体格检查表

中国科学院2017 年攻读 硕 士学位研究生体格检查表

报考单位： 中科院上海微系统与信息技术研究所 姓 名 性别 民族 出生 年 月 日 婚否 文化程度 职业 （照片） 籍 贯 原毕业学校或工作单 位 既往病史 考生本人通信地址 联系 电话 （以上由考生本人如实填写） 裸眼左 矫正左 矫正度数： 视力 右 矫正度数： 色觉彩色图案及编码 检查 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 耳疾 鼻及鼻窦疾病 咽喉 门齿 体 重 甲状腺 平足 公斤 皮肤 脊柱 医师意见 （签字） 2.耳鼻喉科 3.口腔科 医师意见 （签字） 左 右 1.眼科 视力 右 眼 其他眼病 五官科 耳 听力 鼻 嗅觉 颜面部 口腔 唇 其他 身长 公分 外科 淋巴 四肢 关节 其他 公尺 公尺 血压 发育及 营养状况 内 科 心脏及血管 肺及呼吸道 神经及精神 毫米 贡柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 肝 腹部器官 脾 化验检查 （要附化验单据） 胸部放射线检查 血 尿 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字： （盖章） 备 注 体检日期： 年 月 日