流行性乙型脑炎流行病学个案调查表

流行性乙型脑炎流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况

1.1病例报告单位 1.2病例报告日期 年 月 日

1.3县级接到报告日期 年 月 日

1.4患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话

1.5患者性别 （1）男 （2）女 口 1.6患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历），如无，填下一行， 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）

1.7患者户口地点 省 市 县（区）

1.8 患者现在详细住址 省 市 县（区） 乡镇 （街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况

2.1发病时间 年 月 日（阳历）

2.2发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）

2.3发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.4乙脑疫苗接种史 （1）接种次数 次 （2）不详 口 2.5首次就诊单位

医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 2.6首次就诊日期 年 月 日

2.7近3周疫区蚊虫叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.8在外露宿 （1）有 （2）无 口 2.9如在外露宿，其防蚊措施为 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）无 口 2.10如住房内防蚊设施 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）纱窗 （5）睡前喷药 （6）无 口 2.11饲养猪 （1）有 （2）无 口 2.12如饲养，饲养方法 （1）圈养 （2）散养 （3）圈养＋散养 口 3.主要临床表现（含早期出现的症状）

3.1高热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不详 口 3.2头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.3恶心 （1）有 （2）无 （3）不详 l 口 3.4呕吐 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.5嗜睡 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.6昏迷 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.7肢体痉挛性瘫痪 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.8脑膜剌激征 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.9肌张力增高 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.10巴氏征 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.11抽搐 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.12狂躁 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.13呼吸衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.14循环衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 口

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3.15其他 4.实验室检查 4.1血常规

4.1.1采血时间 年 月 日

4.1.2白细胞 ×109

／L 4.1.3中性粒细胞 4.2 IgM

4.2.1采血时间 年 月 日

4.2.2结果 （1）有 （2）无 （9）不详 口 4.3 IgG

4.3.1急性期采血时间 年 月 日

4.3.2结果 （1）有 （2、）无 （9）不详 口 4.3.3恢复期采血时间 年 月 日

4.3.4结果 （1）有 （2）无 （9）不详 口 4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg

4.4.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 口

4.4.3白细胞 ×109

／L 4.4.4蛋白 g／L 4.4.5糖 mmol／L 4.4.6氯化物 mmol／L 4.5病毒学

4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.2血液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.3其他 5.主要诊治情况

5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 5.3如住院，住院时间 年 月 日

5.4如住院，医院名称

5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 5.6主要治疗措施

5.7转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 （6）留有后遗症 （名称 ） 口 5.8如死亡，死亡日期 年 月 日

6.小结

调查者单位 调查者

审耷者 调查时间 年 月 日

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