普通高中学生综合素质评价表

普通高中学生综合素质评价表

姓名 曾用名 民族 籍贯 家庭住址 何时加入共青团、中国共产党 受过何种奖 励？（注明 简要事迹） 性别 出生年月 家庭出身 介绍人姓名 现在何单位 受过何种处 分？何时撤 销？（注明 撤销原因） 本 人 学 历 自何年何月 至何年何月 父母和抚（供）养人情况 姓名 称呼 政治面貌 现在何部门工作 备注 在何地何学校学习 证明人 父母和抚 （供）养 人有无重 大问题？ 担任什么 社会工作 有何 被评为哪一 级三好学生 特 长 是否达到体 育锻炼标准 自我 鉴 定

签 字 年 月 日 学 年 评 语 表

评 语 奖 惩 情 况 担任社会工作 第一学 班主任签名 年 月 日 第二学年 年 班主任签名 年 月 日

注：第三学年评语即毕业鉴定