附件2：
滨州市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准（总分200分）
检查指标 1、机构资质 分值 5 检查内容 ①现场检查医疗机构执业许可证并与机构挂牌核实②现场检查实际开展诊疗科目情况。 医护人员、医技人员及专项技术许可人员如：母婴保健、毒麻药品处方人员资质。 有相应职能科室，如院办、医务科、质控科等，或者有相应兼职人员负责。 ①医院制定了各项规章制度并汇编成册（医疗：首诊负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规范；护理：分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度；药剂：处方管理规定、药品效期管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应上报制度）。 ②有各级各类人员岗位职责，岗位职责要上墙。 检查方法 现场查看 检查标准 ①机构挂牌与核准名称不一致扣1分②擅自增挂未经许可的匾牌扣1分③超出核准科目范围挂牌开展诊疗活动的全扣 ①任用1名非卫生技术人员扣2分②任用2名以上非卫生技术人员全扣。 无相应科室或兼职人员 扣1分 ①缺一项制度扣0.5分。 扣分 扣分理由 2、人员资质 5 现场抽查 3、医院组织管理 3.1医院成立管理部门进行医疗质量管理 3.2建立健全医疗质量管理的各项规章制度和岗位职责 13 2 实地查看 5 现场查看相应文书材料 ②缺岗位职责汇编扣1分，岗位 职责未上墙，一个病区扣0.5分。 3.3 重大责任事故要及时上报主管卫生行政部门，避免和减少医疗事故发生率 6 ①责任事故要有记录、讨论、整改记录，重大责任事故和医疗事故要及时上报主管卫生行政部门。 ②医疗纠纷和医疗事故有登记，一年内不发生二级以上医疗事故。 查看资料 ①重大责任事故或一级医疗事故未及时上报，1起扣4分。 ②无医疗纠纷登记本，扣2分； 一年内发生二级以上医疗事故1起扣4分。 4、核心制度执行 4.1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 26 17 ①临床医护应熟悉和掌握核心制度，并认真落实，确保医疗安全。 ①现场抽查一个病区，考核1名医生和①一名医护人员不知晓核心制1名护士对核心制度的掌握（首诊负责度 扣2分；不熟悉核心制度 扣制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、1分。 交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规范；护理：分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度）。 ②查看一个病区的交接班本、查看在架病历和归档病历各2份，查看死亡登记本及疑难病历讨论登记本。查看门诊病人登记本。 查看相关资料,抽查妇产科、手术室、普外科、口腔科工作记录。 ②有核心制度执行情况的工作记录。 4.2加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理 3 ①医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案，有明确的监控指标和内容。 ②至少每季度开展一次质量检查评价，并有记录。 ③有考核结果并反馈，有奖惩措施。 ②门诊登记或病历有1处不符 合制度要求扣1分；出院病历中发现1项制度未落实扣1分，病区负责人、护士长对核心制度不熟悉扣1分。 ①未建立质量管理档案不得分。 ②少1次检查评价扣1分。 ③无结果反馈或奖惩措施扣1分。 4.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力 1 建立有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制，有应急预案和应急处理措施；职能部门负责人对预警机制知晓度高。 ①设立专门部门或兼职人员接待投诉，实行“首诉负责制”。 ②建立医疗纠纷接待、登记、调查、处理机制。 ③每起医疗纠纷有登记和详细记录，有依法处理意见或结果。 ①合理安排门诊科室。 ②2次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊。 查看相关资料,抽查相关负责人。 未建立预警机制扣0.5分,对预警机制不知晓扣0.5分。 4.4及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系 5 查看文件与记录。 ①无相关职能部门不得分无相关机制扣0.5分。 ②无纠纷登记本和记录扣1分。 ③每起纠纷无处理意见或结果扣0.5分。 ①门诊设置不合理扣1分。 ②发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医师复诊或请相应科室会诊或收治入院 扣1分。 5.医疗质量 5.1门诊工作质量 5.1.1合理安排门诊及专业技术人员，保证门诊质量 75 13 3 实地查看。 5.1.2门诊医疗文书书写规范 4 ①门诊病历及处方书写符合中或西医《病历书写基本规范》；《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》的规定。 ②门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理符合规范要求。 抽查5份门诊病历、5份门诊处方，查看门诊登记本一日登记。 1份门诊病历、处方、申请单或 证明文件不符合规定或要求扣0.5分，门诊登记本一项登记不全扣0.5分，一人未登扣1分。 5.1.3门诊应设有抢救室，抢救室设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用 4 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪或心电图机、吸引器、洗胃机、除颤仪、、气管插管设备、呼吸机或简易呼吸囊，氧气瓶，各类设备有应急调配预案,常见疾病抢救流程，并公示上墙。 ①现场查验抢救设备数量及是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。 ①少1类设备扣1分；无急救设备、药品的交接班记录各扣0.5分；无维修保养记录扣0.5分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分,无常见疾病抢救流程扣0.5分。 ②常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切②现场查看各种无菌包及治疗盘的使开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、用情况。 静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。 5.1.4门急诊抢救工作及时，有上级医师进行指导或参加。 5.2主要专业部门质量管理与持续改进 5.2.1非手术科室质量管理与持续改进 5.2.1.1持续提高诊断、治疗质量 2 ①5分钟内抢救措施必须到位，急诊会诊到位时间≤10分钟。 ②抢救记录书写及时、完善。 62 32 22 ①有合理的诊疗计划，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等。 ②出入院诊断符合率>80%,入院三日确诊率>80%。 ③抗生素使用有指征。 ②1项不合格扣0.5分。 ①现场考核： ①抢救措施到位时间时间超标抢救措施到位时间；急会诊到位时间。 扣1分；急诊会诊到位时间超标扣1分。 ②查看急诊抢救记录。 抽查出院病历及在架病历共5份。 ②无记录扣1分。 ①1份病历无诊疗计划扣3分；1份病历诊疗计划不符合要求扣1分。 ②出入院诊断率<80% 扣1分， 入院三日确诊率<80% 扣1分。 ③使用抗生素无指征的，一份病历扣2分。
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