5.2.1.2持续提高病历书写内涵质量，病历书写符合《病历书写规范》的基本要求 10 ①住院病人及时记录病程记录，72小时内有上级医师查房记录；危重病人和未明确诊断的病人，24小时内有上级医师查房记录；病历管理规范，出院病历及时归档。 ②有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书。 ③以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划。 ④有对检查诊断结果的分析意见。 ①②③④不符合病历书写规范， 一处扣0.5分。 5.2..2手术科室质量管理与持续改进 2.2.2.1住院患者均有适宜的诊疗，保证患者知情权 30 18 ①有诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等。 ②调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中。 ③严格执行术前谈话制度，保证患者知情权。 ④采用某种诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中。 ⑤手术者术前应亲自查房看病人，术前查房记录和手术记录有手术者签字。 抽查出院病历及在架病历共5份。 1份病历无诊疗计划扣2分；1处不符合要求扣1分；手术者未亲自查房或手术记录未签字扣1分。 5.2.2.2实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度 5.2.2.3严格执行术前查对制度 5 ①有手术分级管理制度。 ②按手术权限开展各种手术。 ①查看资料。 ①无制度扣2分。 ②抽查出院和运行手术病历各5份(其中包②未按手术权限开展手术，1例括重大手术病历1份)，查看手术者资质。 扣1分。 4 术前对病人身份、床号、手术部位、药敏试验结果等严格查对，接送手术病人有交接记录。 抽查5份平诊出院病历。 1份病历1项不符合要求扣0.5分。 5.2.2.4麻醉安全管理 3 ①有麻醉医师术前访视记录单、术中麻醉记录、术后麻醉随访单。 ②有麻醉意外预案。 查看5分平诊出院病历。 ①1份不符合要求扣0.5分。 查看资料。 ②无预案扣0.5分。 一项制度未落实扣0.5分。 6.护理质量管理 6.1实施基础护理核心制度 6.2有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 6.3护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程 6.4基础护理与等级护理的措施到位。 20 6 落实护理分级护理、巡视、查对、医嘱执行、抽查出院病历及归档病历共3份。 危重病人抢救护理、消毒隔离、护理文件书写等基本制度。 ①有护理质量控制小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准。 ①查护理差错、缺陷登记本。 6 ①无组织扣1分；无标准扣1分。 ②每年组织护理安全检查2次，并有记录。 ②查护理部安全检查记录。 ②安全检查每少1次扣0.5分。 4 护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。 ①实施分级护理。 现场抽考2名护士对岗位职责和“查对制度”等核心制度的了解情况,抽考2名护士的基础护理操作。 1人制度回答不全扣0.5分,1人操作不合格扣1分。 4 ①抽查2个病区（内、外），现场查看，①未实行分级护理扣1分。 共查阅4份运行病历。 ②到病房向病人了解基础护理落实情况。 ②基础护理与等级护理的措施到位 ②基础护理与等级护理的措施 落实饮食护理，指导及协助病人进餐。根据医嘱给口服药，送药到手（特殊药），看服到口；认真执行“五到”床头（医、护、饭、药、水）。落实病人生活护理，保持三短九洁；病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置。保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。护士每15-30分钟巡视重危病人1次，其他病人根据病情需要随时巡视，认真观察并记录病情变化。分级护理标记明确，对特级护理病人实行24小时专人护理，并做好护理记录。 7、院感控制 20 1项未落实，或1个病人反映1项未落实扣0.5分。 是否建立医院感染管理组织、工作制度、查看资料，以及现场核查。 有专门机构和人员、有工作计划并开展培训；开展医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》等要求；有消毒供应室，清洗、消毒、灭菌符合规范；手术室、ICU室、内镜室、新生儿室等重点部门布局、流程符合感染控制要求。 8. 医技与药事质量 36 管理 8.1贯彻落实《抗菌13 药物临床应用指导原则》，合理规范 ①有本院抗菌药物应用指南或管理办法，以及抗菌药物临床应用专项整治方案。 ①查有关文件。 ①未建立组织、制度的，没有专 门机构和人员的各扣1分②没有工作计划或没有开展培训的扣1分③现场查看消毒供应室，布局、流程不合理的扣1分④现场抽查大、中、小手术器械包，查看标识、清洗质量、消毒灭菌方法、灭菌效果监测等是否合格，一项不合格扣1分。⑥查一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，检查消毒产品进货验收制度，一项不合格扣1分⑦手术室等重点部门院感控制情况，一项不合格扣1分⑧医疗废物管理符合规定，一处不合格扣0.5分 ①无相关文件扣1分。 用药 ②处方质量合格，药品管理规范，在有效期内。 ③毒麻药品管理 ②药房现场查看10份处方。 ②一份处方不合格扣0.5分，药品管理不规范扣1分。 ①无印鉴卡使用麻醉、精神药品全扣②出入库登记不相符全扣③库房设置、管理不符合要求扣1分 1项不符合要求扣0.5分。 ①查印鉴卡②出入库登记③库房管理 8.2 临床检验管理 8.2.1临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求 8 2 ①工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确。 ②工作流程中人流、物流合理，标本安全，符合医院感染控制的要求。 ③工作室通风设施、温湿度符合要求。 实地查看。 8.2.2贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定 4 ①有实验室生物安全管理规章制度及监督员，建立检验质量定期检查制度和工作流程。 ②有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求；静脉采血严格执行一人、一针、一管、一巾。 ①查看文件资料及实施记录；查看安全防护知识培训记录，现场查2名相关人员的掌握情况。 ②查看安全防护制度及落实情况。 ①1项制度未建立或未实施扣0.5分；无培训记录0.5分；1名相关人员考核不合格扣0.5分。 ②1项措施未落实扣0.5分。 ③常用临床检验项目（血液分析、尿液分析、③现场查看，检查资料。 肝肾功能）参加市级以上临床检验中心组织的室间质评合格。所开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日有质控记录，出现失控应及时分析原因，加以处理，按月小结，并有记录。 ③未参加室间质评或质评不合 格扣2分；无室内质控扣2分，室内质控检查血尿常规、肝肾功能、血电解质、出凝血时间等项目，一项不符合要求扣0.5分。
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