120急救站申请书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 医疗机构代码 所有制形式 隶属关系 医疗机构地址 法 定代表 人 医务科科长 占地 面积 姓 名 电 话 手 机 姓 名 电 话 手 机 建筑 面积 开业日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主 管 院 长 急 诊 科 负 责 人 姓 名 电 话 手 机 姓 名 电 话 手 机 邮政编码□□□□□□ 建筑面积中 业务用房面积 流动资金 万元 绿化率 （%） 资金总计 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 急诊科面积 抢救 单元 诊断室 观察床位数 牙科诊椅数 急 诊 科 布 局 (平方数) 清创 缝合室 观察室 通讯 调度室 治疗室
人 员 情 况
医 师(人) 姓 名
高级职称 (人) 性 年学历 别 龄 中级职称 (人) 从事临职 称 床年限 初级职称 (人) 执 业 证 书 号 培训 证号
人 员 情 况
护 士(人) 姓 名
性 年别 龄 高级职称 (人) 学历 职 称 中级职称 (人) 护龄 初级职称 (人) 执 业 证 书 号 培训 证号
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