120急救站申请书附表

人 员 情 况

急救司机(人) 姓 名

性 年龄 别 学历 驾龄 驾驶证号 培训证号

设 备 情 况

急救基本设备 名 称 型 号 数 量 名 称 型 号 数 量 与急救相关的大型设备（10万元以上） 名 称 型 号 名 称 急救车辆 辆 品牌型号

型 号 购买日期 品牌型号 购买日期

相关科室配置

（含二级分科、导管室、麻醉科）

科 室

床 位 医师数 可出诊类别

申请、验收意见

医疗机构 申请意见 法定代理人： （盖章） 年 月 日 验收（核实） 人员意见 签 字： 年 月 日 处室意见 签 字： 年 月 日 主管领导 意 见 签 字： 年 月 日 局长核批 签 字： 年 月 日