号中华人民共和国水生野生动物利用特许证件申请表申请...

编号：（ ） 水野第 号

中 华 人 民 共 和 国 水 生 野 生 动

利 用 特 许 证 件 申 请

申 请 内 容: 经 营

申请单位(个人)： 张 山(公章) 申请单位地址： 成都市马道街15号 填 表 日 期: 2003年10月 30日

物

表

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中华人民共和国渔政渔港监督管理局制

注 意 事 项

一、申请单位（人）必须按表中要求如实填写； 二、填写本表请使用钢笔、签字笔（字体须工整）；

三、申请捕捉、运输、经营利用、驯养繁殖水生野生动物及其产品的，填写本表一式三份；

四、申请跨省捕捉水生野生动物的，填写本表四份； 五、申请驯养繁殖的需附详细技术报告； 六、需要作特别解释的请在备注中注明；

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请单位法人（个人）：张 山(公章) 组织机构代码：5684103-x 申 请 内 容 序 号 1 身份证号：51010319621118283X 联系电话：028-86681888 □捕捉 □展览 □驯养繁殖 经营利用 □表演 □运输 □其他 物 种 学 名 裂腹鱼 俄罗斯鲟鱼 中华鳖 乌龟（草龟） 类 型 鱼类 鱼类 爬行类 爬行类 数 量或重量 500公斤/年 400公斤/年 150公斤/年 100只/年 来 源 合法采购 合法采购 合法采购 合法采购 来 源 地 驯养场 驯养场 市场 获 取 日 期 2003、10、2 2003、10、8 2003、09、10 2003、10、5 3

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市场 申请报告（说明理由、用途、效益、资金保证） 合法采购的水生野生动物，主要用于餐厅配餐。 申请单位盖章：张 山 技术报告（说明采取的技术措施、方法及现有的技术力量） 该栏由申请办理驯养繁殖的技术人员填 技术负责人： 4

审核机关意见： 审 核 人： - ——--年——月——日 （审核单位盖章） 审批机关意见： 审 核 人： ————年————月————日 （审核单位盖章） 备注： 所附证明材料目录：

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