和整改。对于拒不整改、整改无效或情节严重的，由医保经办机构解除服务协议，骗取医疗保险基金的，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
（一）未认真核验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的；
（二）将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的； （三）利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；
（四）采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；
（五）不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；
（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；
（七）允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡合谋套取现金的；
（八）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；
（九）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；
（十）违反医疗保险政策法律规定的其他行为。
第一百零四条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。
第一百零五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行医疗保险法定职责的；
（二）未将医疗保险基金存入财政专户的； （三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反医疗保险法律、法规其他行为的。
第十五章 附则
第一百零六条 根据本市经济社会发展及城镇职工医保基金收支情况，市人力资源社会保障行政部门会同财政部门可以对职工基本医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见，经市政府批准后实施。
第一百零七条 本细则未尽事宜，按相关文件执行。本市原城镇职工医保政策规定与本细则不一致的，以本细则为准。 第一百零八条 本细则自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。
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