尿道综合征

积石山县癿藏镇社区卫生服务中心住院病历

姓名：赵尕连 科室：全科 床位号：3床 住院号：20140172

入 院 记 录

姓名:赵尕连 出生地：积石山县、癿藏镇 性别: 女 单位或住址：癿藏镇红星村二社 年龄：64岁 病史陈述者：患者 民族：汉族 可靠程度：可靠

婚况：已婚 入院时间：2014年5月15日9时 职业：农民 病史采集时间：2014年5月15日9时 病史记录时间：2014年5月15日 9时

主诉：反复尿频、尿急、尿痛伴口渴、多饮一年余。

现病史：患者于入院前一年，自感无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛等症状，无高热、寒战，无腹泻、呕吐等症状。但排尿时，自感尿频、尿痛症状尤为突出。伴有乏力、口渴多饮、多食、阴道内酸困、麻木，下腹部疼痛症状。自行口服药物治疗（具体药名及剂量不详）后，病情无明显好转。为此，患者先后到“兰大二院”、“癿藏镇卫生院”、附近某诊所住院治疗、门诊治疗（具体治疗过程不详），病情好转后，回家休养。近半月来，口渴、多饮、尿频、尿急、尿痛、阴道内酸困、麻木，下腹部疼痛明显加重，为进一步诊治疾病，故到我社区中心就诊，门诊以“尿道综合征、2型糖尿病”收住。病程中，无头痛、头晕，无心悸、胸痛，无咳血，无呕血

黑便，无近期明显消瘦史。 既往史：素体健康。否认“肝炎、结核”及“伤寒”等传染病史，无“心脏病、高血压病、肾病”等病史。无外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。

个人史：出生原籍，无疫区、地方病区居住史，生活居住条件尚可，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无饮酒嗜好。饮食无偏嗜。 月经婚育史：现已绝经两年余。配偶及子女健康。 家族史：无家族性及家族性疾病史，家庭成员体健。

体 格 检 查

T：36.4℃ P：83次/分 R：17次/分 Bp：134/80mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，温度及湿度正常。全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，眼睑无浮

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积石山县癿藏镇社区卫生服务中心住院病历

姓名：赵尕连 科室：全科 床位号：3床 住院号：20140172 肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物，唇无发绀，口角无歪斜，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊双肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型蠕动波。莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，剑突下无压痛，下腹部有压痛。肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱、四肢关节无畸形，活动自如。肛门、直肠及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：

1、查血糖示：10.0mmol/L.

初步诊断: 1、 尿道综合征 2、2型糖尿病

医师签名 ：范将辉

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积石山县癿藏镇社区卫生服务中心住院病历

姓名：赵尕连 科室：全科 床位号：3床 住院号：20140172

首次病程记录

2014年5月15日9：00

患者赵尕连，女，64岁，系癿藏镇红星村二社人，主因“反复尿频、尿急、尿痛伴口渴、多饮一年余”，门诊以“1.尿道综合征、2型糖尿病”收住。

患者于入院前一年，自感无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛等症状，无高热、寒战，无腹泻、呕吐等症状。但排尿时，自感尿频、尿痛症状尤为突出。伴有乏力、口渴多饮、多食、阴道内酸困、麻木，下腹部疼痛症状。自行口服药物治疗（具体药名及剂量不详）后，病情无明显好转。为此，患者先后到“兰大二院”、 “癿藏镇卫生院”、附近某诊所住院治疗、门诊治疗（具体治疗过程不详），病情好转后，回家休养。近半月来，口渴、多饮、尿频、尿急、尿痛、阴道内酸困、麻木，下腹部疼痛明显加重，为进一步诊治疾病，故到我社区中心就诊，门诊以“尿道综合征、2型糖尿病”收住。病程中，无头痛、头晕，无心悸、胸痛，无咳血，无呕血黑便，无近期明显消瘦史。入院查体：T：36.4℃ P：83次/分R：17次/分 Bp：134/80mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养良好，呈急性痛苦面容，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，温度及湿度正常。全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物，唇无发绀，口角无歪斜，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊双肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型蠕动波。莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，剑突下无压痛，下腹部有压痛。肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱、四肢关节无畸形，活动自如。肛门、直肠及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：

1、查血糖示：10.0mmol/L。

初步诊断: 1.尿道综合征 2.2型糖尿病

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积石山县癿藏镇社区卫生服务中心住院病历

姓名：赵尕连 科室：全科 床位号：3床 住院号：20140172 诊断依据：

1、主因：反复尿频、尿急、尿痛伴口渴、多饮一年余。 2、查血糖示：10.0mmol/L。 诊疗计划：

1.积极完善相关常规检查；

2.积极给予降血糖、抗炎、对症、支持等治疗。

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医师签名 ：范将辉