居家观察表格

附件1

某某居家观察信息登记表

部门：

第1天 月 日体温℃早：晚：有无咳嗽是否严、乏力症格居家状观察姓名：第2天 月　　日体温℃早：晚；有无咳嗽是否严、乏力症格居家状观察 居住地；第3天 月 日体温℃早：晚：有无咳是否严嗽、乏格居家力症状观察 填报人姓名： 电话

第4天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否严格、乏力症居家观察状无第5天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否严格、乏力症居家观察状第6天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否严、乏力症格居家状观察第7天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否严、乏力症格居家状观察第8天 月　　日体温℃早：晚：有无咳是否严嗽、乏格居家力症状观察第9天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否严格、乏力症居家观察状第10天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否严格、乏力症居家观察状第11天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否离、乏力症开住状所？第12天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否离、乏力症开住状所？第13天 月　7　日体温℃早：晚：有无咳是否离嗽、乏开住力症状所？第14天 月　8　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否离开、乏力症住所？状第 天 月　　日体温℃早：晚：有无咳嗽是否离开、乏力症住所？状备注：（备注栏填写的内容：1.从外地返回住所乘坐的交通工具、航班、车次信息；2.去医院就诊的日期和医院名称；3.若有外出填写接触的人员名单）说明：1.某某在当地连续居家观察14天，无发烧、咳嗽、呼吸困难、乏力等症状。可返回某某地方

2.填报的信息要真实，若信息不真实（如不如实填写有过发烧、咳嗽等症状，不如实填报接触过确诊病例等）造成不良后果的要负法律责任。

3.每人一张表，从居家观察第一天开始填写，一直到居家观察结束（居家观察14天）

4.每天将体温、有无咳嗽、乏力等症状、是否离开住所、填写到登记表中，并每天向班主任报告。 5.若因发烧、咳嗽、乏力等原因到医院就诊，请在备注中填写就诊日期和医院名称。

6.严格居家观察是指本人在居所（家）观察，不走出家门，凡走出家门与他人接触就不属于严格居家观察。