电子病历基本架构与数据标准( 试行)

电子病历基本架构与数据标准

试 行

中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局

二○○九年十二月

目 录

一、前言........................................................................................................................ 3 二、电子病历的基本概念和系统架构........................................................................ 4 （一）基本概念 ........................................................................................................ 4 （二）系统架构 ........................................................................................................ 4 三、电子病历的基本内容和信息来源........................................................................ 5 （一）基本内容 ........................................................................................................ 5 1、病历概要........................................................................................................... 6 2、门（急）诊诊疗记录....................................................................................... 6 3、住院诊疗记录................................................................................................... 7 4、健康体检记录................................................................................................... 8 5、转诊（院）记录............................................................................................... 9 6、法定医学证明及报告....................................................................................... 9 7、医疗机构信息................................................................................................... 9 （二）信息来源 ........................................................................................................ 9 四、电子病历数据标准.............................................................................................. 12 （一）标准化原则 .................................................................................................. 12 （二）数据标准 ...................................................................................................... 13 1、电子病历数据结构......................................................................................... 13 2、电子病历临床文档信息模型......................................................................... 15 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准..................................................... 16 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准................................................. 18

2

一、前言

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子

3