徐州矿务集团总医院 徐州医学院第二附属医院
慢性阻塞性肺疾病（COPD）评患者综合评估表
姓名： 性别: 年龄： 电话： 病区： 床号: 住院号：
1。CAT评估表
请你独立完成本问卷,完成过程中不要询问其他人,并完成以下8道问题。 我从不咳嗽 我一点痰也没有 我一点也没有胸闷的感觉 ○1 ○1 ○1 ○2 ○2 ○2 ○3 ○3 ○3 ○3 ○3 ○3 ○４ ○5 我一直咳嗽 ○4 ○4 ○4 ○5 我有很多很多痰 ○5 我有很重的胸闷的感觉 ○5 我爬坡或一层楼时,感觉非常喘不过气 我爬坡或爬一层楼时,我不感到喘不过气 ○１ ○2 我在家里的任何劳动都不受慢阻肺影响 ○1 每当我外出时就外出 我睡眠非常好 我精力旺盛
○1 ○2 ○2 ○４ ○5 我在家里任何活动都很受慢阻肺影响 ○4 ○5 因为我有慢阻肺,所以从来没有外出过 ○5 因为我有慢阻肺,我的睡眠非常不好 ○５ 我一点精力都没有 ○１ ○2 ○1 ○３ ○4 ○4 ○２ ○3 你的得分是:
2.ｍＭRＣ分级
mMRC 分级0 mMRC分级1 ｍMRC分级2 mMRC分级3 ｍMRC分级4 我仅在费力运动时出现呼吸困难 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 我在平地行走１00米左右或数分钟后需要停下来喘气 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
3.过去一年急性加重次数 ＿_＿_次
急性加重判断参考:过去一年有急诊就医／门诊输液/口服激素/ＡEＣOPD入院(其中一种)
4.肺功能检查结果： FEＶ1／ＦVＣ:＿_＿__;ＦEＶ1％pｒｅd:＿＿_＿_
医生签名: 时间: 年 月 日
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COＰD综合评估
风４ 险（
气 流 受
限
分
级 ）
（Ｃ) (D) ≥2
或者
≥1
致住
3 院
(Ａ) （B) ≥12 未致住院 0 1
风险（急性加重历史）GLOD ＣAT ＜10 CAT ≥10
症状
ｍＭＲＣ 0 ~1mＭRC≥２
呼吸困难
首先按照mMＲC或CAT量表评分区分左右栏-左:症状较少(mMＲC0—1或CAＴ〈1０）－右：症状较多（mMＲＣ ≥2或ＣAT≥10）其次根据患者急性加重风险决定低危（下半)或高危(上半)—方法１：气流受限的ＧOLD分级（GOLＤ1级和2级提示低危,ＧOLD3级和4级提示高危）-方法2:既往1年急性加重发生次数(0-1次提示低危,2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法(如果在某些患者中两种方法提示危险度不一)。
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