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附件二：供应商合规自查表

商业合作伙伴合规自查表（试行版） 供应商版 （福田汽车付款类业务适用） 一、商业合作伙伴基本信息（必填） 曾用名 住所/通信地址 成立时间 表单编号： 生效日期： 顺序号： 年 月 日 共成立 年 单位名称* 法定代表人/负责人 联系人及联系方式 （电话、邮箱） 单位类型 （勾选√，可多选） 商业合作伙伴类型（勾选√，可多选） 主要管理人员信息 （如没有可不填） 实际控制人信息 前3大股东情况 （如果自然人需填写身份证号，如果是法人需填写注册号） 银行开户信息* （可自行增加） □上市公司 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他组织(请说明）： □经销商 □配件经销商 □供应商——生产物资 □改装厂 □服务供应商 □供应商——非生产物资 □服务商 □代理商 □投资伙伴 □其他（请说明 ）： 董事长/执行董事 姓名： 身份证号： 总经理/总裁 姓名： 身份证号： 财务负责人 姓名： 身份证号： 姓名： 身份证号： 股东1名称： 股东2名称： 股东3名称： 证件号： 证件号： 证件号： 持股比例： 持股比例： 持股比例： 开户行1： 户名： 账号： 开户行2： 户名： 账号： 开户行3： 户名： 账号： 商业合作伙伴控股股东、实际控制人、董监事及高级管理人员或负责人及其亲友是否在福田汽车集团任职 与商业合作伙伴关系 在福田任职情况 关联关系申报（可自行姓名 增加） 商业合作伙伴是否属于政府体系的法人实体或政商业合作伙伴是否与政府存在业务关系 府控制之下的企业 □是 隶属时间 年 □是 业务开展时间 年 □否 □否 □小于50% □50%-65%（含50%） 资产负债率* □65%-85%（含65%） □85%以上（含85%） 二、诚信合规情况（必填） 1、诚信 注：以下内容指不履行生效法律文书，如司法文书、仲裁文书等情形。勾选“是”或“否”，如“是”请说明。 商业合作伙伴是否为失信主体 商业合作伙伴控股股东是否为失信主体 如是，请说明： 商业合作伙伴主要管理人员是否为失信主体 2、合规 注：影响合作关系指影响产品质量和交付、影响权益归属（所有权、知识产权等）、影响社会责任履行（反垄断、安全生产、环境保护等）。 □尚未建立 □建立中 是否建立并落实合规管理制度 □已建立并落实，请说明名称： 如是，请说明： 商业合作伙伴是否有影□是 响合作关系的违法行为 □否 商业合作伙伴是否有影响合作关系的行政处罚行为 商业合作伙伴是否有经营异常情形 商业合作伙伴及其员工是否有行贿受贿行为 □是 □否 □是 □否 如是，请说明： 如是，请说明： □是 □否 □是 □否 □是 □否 如是，请说明： 如是，请说明： □是 如是，请说明： □否 □无合作 商业合作伙伴与福田汽□有合作 注明合作单位及时间： 车各单位的历次合作情□无诉讼 况 □有诉讼 注明诉讼对象及时间： 关联公司1名称： 实际控制人： □无合作 □有合作 注明合作单位及时间： □无诉讼 商业合作伙伴关联公司□有诉讼 注明诉讼对象及时间： 与福田各单位历次合作关联公司2名称： 实际控制人： （可自行增加） □无合作 □有合作 注明合作单位及时间： □无诉讼 □有诉讼 注明诉讼对象及时间： 三、供应商业务开展情况（必填） 供应商（及其关联企业）与福田汽车各单位的业□上年未开展业务 □50%以下 务占上年度本单位业务收入的比例 □50%-80%（含50%） □80%以上（含50%） 供应商与福田汽车的合作是否全部由供应商亲自完成 供应商与福田业务往来中的转包/分包情况（可自行增加） □是 □否 供应商与二级供应商是否有稳定的合同关系及管理制度 □是 □否 □从未出现转包/分包情况 □经过福田许可的转包/分包情况（如有，请说明，可自行增加） 合作单位及时间 转包/分包对象 转包/分包额度 □未经福田许可的转包/分包情况（如有，请说明，可自行增加） 合作单位及时间 转包/分包对象 转包/分包额度 四、承诺（必填） 本单位/本人承诺：提供的上述信息真实、有效、完整，并同意配合福田汽车集团对本单位就相关事项进行查证。若因本单位/本人提供信息虚假、有误或不完整造成重大影响，福田汽车集团有权暂停或终止合作关系。若上述信息有变更的，本单位/本人应在变更之日起五个工作日内书面通知福田汽车集团。 签字： 日期： 盖章： 签字： 日期： 商业合作伙伴及实际控制人承诺 实际控制人签字 单位盖章和法定代表人（或负责人）签字 带*部分需提供支持性文件。支持性文件包括但不限于：营业执照、银行开户许可证等证明文件。

附件三：

法人授权委托书

北汽福田汽车股份有限公司培训中心：

（投标单位名称）的法定代表人（姓名、职务），代表本公司授权（被授权人的姓名、职务、身份证号）为本公司的合法代理人，就沙河厂区装饰、装修与设施维修外委招投标项目，以本公司名义全权处理一切与之有关的事务，所签署的一切文件，我公司均认为有效并负责。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

法定代表人签字：

被授权人签字：

投标单位公章

年 月 日