青岛市民办学校
审 批 登 记 表
填表日期 年 月 日 青 岛 市 教 育 局 印 制
填 表 说 明
1．凡是举办民办学历教育学校均需填写本表。 2．本表系存档材料，需正规打印。
3．本表一式三份（含附件），正式批准后退还办学者一份。
关于正式设立青岛市即墨区××学校的
申请
青岛市即墨区教体局：
为了………………..，我们在深入调查论证的基础上，于X年X月X日申请举办青岛市即墨区XX学校，教体局于X年X月X日批复学校筹设，目前已完成筹设，申请正式设立，具体情况如下：
一、基本建设及工程验收情况 二、教育教学设施配备情况 三、师资配备情况
四、内部管理体制建立情况 五、经费筹措与管理使用情况 六、办学规模及远景规划情况 七、风险评估分析情况
申请人签字：
年 月 日
当否，请批复。
联系人：XXX 联系电话：XXXXX
申请单位（人）： （章）
申请单位法人代表签字（盖章）
年 月 日
附：基本建设和设施配备情况表（样表，学校根据实际增减）
1.基本建设规划
学校校舍建筑面积XX㎡，专用设施如下：
区分 数量（间） 面积（㎡） 操场 教室 实验室 功能室 多媒体教室 计算机教室 宿舍 食堂 2：学校体育用地基本情况
田径场（含足球场）（㎡/片） 篮球场 （对*㎡/片） 排球场 （㎡/片） 室外乒乓球区（台） 占地面积（㎡） 3：建设用地面积概况（单位：平方米）
设计规模 建筑用地 体育用地 绿化用地 用地合计 生均占地 4：校舍建筑面积（单位：平方米）
设计规模 X个班 项目 教学及辅助用房 办公用房 生活服务用房 校舍总建筑面积 生均建筑面积 5：校舍用房使用面积 单位：平方米
房间名称 一、教学及辅助用房 教室 实验室 图书室 学生阅览室 每间使用面积 X个班 间数 面积
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