二、门诊流程管理
评审标准 评审要点 2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【Ｃ】 1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 2．有门诊管理制度并落实。 3．有各种便民措施。 2．2．1．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，【Ｂ】符合“Ｃ”，并 减少就医等待，改善患者就1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 医体验，有急危重症患者优2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂先处置的制度与程序。 号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3．切实落实急危重症患者优先处置制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 2．2．2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 【Ｃ】 1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 2．2．2．1 公开出诊信息，保障医务人3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 4．有缩短患者等候时间的措施。 5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 员按时出诊。提供咨询服务，1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 帮助患者有效就诊。 2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 17 / 214
二、门诊流程管理
评审标准 评审要点 2．2．3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 【Ｃ】 1．有门诊流量实时监测措施。 2．2．3．1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2．有医疗资源调配方案。 3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 【Ｃ】 1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 2．2．3．2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2．2．4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 【Ｃ】 2．2．4．1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。 2．2．5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 【Ｃ】 2．2．5．1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。 2．有措施使门诊资源利用率最大化。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。 18 / 214
三、急诊绿色通道管理
评审标准 评审要点 2．3．1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。 【Ｃ】 1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 2．3．1．1 2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 急诊科布局、设备设施符合3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 7×24 小时服务。 《急诊科建设 与 管理指南【Ｂ】符合“Ｃ”，并 （试行）》的要求，实行 7×24 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。 小时服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。 【Ｃ】 1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。 2．3．1．2 急诊科应当配备足够数量，受2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立过专门训练，掌握急诊医学的抢救工作能力。 基本理论、基础知识和基本操【Ｂ】符合“Ｃ”，并 作技能，具备独立工作能力的医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。 医护人员。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊医护人员培训考核机制。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 2．3．2．1 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治加强急诊检诊、分诊，落实首疗，保持绿色通道畅通。 诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 【Ｃ】 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、2．3．2．2 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 建立急性创伤、急性心肌梗2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 死、急性心力衰竭、急性脑卒3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 中、急性颅脑损伤、急性呼吸【Ｂ】符合“Ｃ”，并 衰竭等重点病种的急诊服务有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 流程与规范。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 2．3．3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。 【Ｃ】 1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进应急管理有成效。 19 / 214
2．3．3．1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准 评审要点 2．4．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 2．4．1．1 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处完善患者入院、出院、转科理方案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 服务管理工作制度和标准，1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 改进服务流程，方便患者。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进服务流程有成效。 2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2．1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【Ｃ】 1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进急诊入院服务有成效。 【Ｃ】 1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供 24小时服务。 2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进入院服务有成效。 2．4．2．2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 【Ｃ】 1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2．4．3．1 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可加强转诊、转科患者的交接，能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。 及时传递患者病历与相关信3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 息，为患者提供连续医疗服【Ｂ】符合“Ｃ”，并 务。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施 的知晓度。 【Ｃ】 1．有出院患者健康教育相关制度并落实。 2．4．4．1 2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 加强出院患者健康教育和随【Ｂ】符合“Ｃ”，并 访预约管理，提高患者健康1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。 知识水平和出院后医疗、护3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 理及康复措施的知晓度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 20 / 214
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