医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况 101 102 103 104 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 贵州 省 毕节 市（地） 黔西 县（市、区） 死亡新生儿所在医院 黔西县中心医院 医院级别 （1）省级 （2）市（地）级 （3）√县（市、区）级 （4）其他 105 106 填表日期 2015 年03月08日 填表人姓名 梁梅 所在科室 新生儿科 联系电话（加区号）08574222426
2．新生儿母亲的基本情况 201 202 203 母亲的年龄 母亲文化程度 母亲职业 20周岁 不详 无 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 301 302 303 304 305 调查内容 孕、产次数 既往早产次数 本次分娩孕周 既往分娩出生缺陷儿 本次妊娠期间 产前检查次数 306 本次妊娠期间有无 并发症/合并症 无 308 选项 孕 1 次， 产 1 次 无 38 周 无 均不详 跳至
307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 出现孕周 辅助检查 治疗过程 是否转诊 308 分娩地点 （1）√医院名称 黔西县中心医院 （2）家中 （3） 途中 309 分娩医院级别 （1）省 （2）市（地） （3）√县（市、区） （4）乡（镇） （5）其他 310 分娩方式 （1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵引 （3）剖宫产 （4）√其他 引产 311 助产人员 （1）√医生 （2）助产士/护士/村接生员 （3）其他人员 312 有无分娩并发症 （1）有 （2）√无 401 313 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 发生时间 辅助检查 药物治疗 是否转 诊 儿科医生是否在场 4．新生儿出生时情况 题号 401 调查内容 出生时间 选项 2015 年 03 月 08日 跳至
402 403 404 405 性别 出生体重 胎数 阿氏（Apgar） 评分 女 2900克 单胎 1分钟6分，5分钟不详， 无 无 406 407 羊水污染 新生儿窒息复苏 501 408 409 410 时间
复苏人员 辐射抢救台 无 无 ~15分钟
~20分钟
请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”） ~1分钟
~2分钟
~3分钟
~4分钟
~5分钟
~10分钟
措施 給氧
正压通气 气管插管 胸外按压
肾上腺素
5．新生儿喂养与护理
501 502 503 504 是否开始喂养 喂养方式 保暖方式 新生儿访视 否 包被 无 6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 ) 601 本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出） 602 医院 黔西县中心医院 ，诊断1、新生儿窒息；2、脑积水？3、新生儿呼吸窘迫综合症？4、新生儿胎粪吸入综合征？5、先天性心脏病？ 请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内
容较多，请另加附页。 症状/体征 及发现时日龄 患儿10+分钟：皮肤用药名称 及方法 头孢噻肟钠其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法） 辐射台保暖，CPAP通气 青紫、哭声弱，呻吟、静滴，氨溴吐沫， 索静滴，维生素K1肌注，果糖营养静滴，呋塞米静推，多巴胺静滴 患儿11+小时：呼吸停止，颜面青紫、口唇发绀，血氧饱和度下降至46%，心率102次/分， 肾上腺素静推 辐射台保暖、气囊面罩正压通气、胸外心脏按压 7． 本次入院情况 701 702 703 入院时间 入院时日龄 入院诊断 2015 年03 月08日 16时40分 10+分钟 1、新生儿窒息；2、脑积水？3、新生儿呼吸窘迫综合症？4、新生儿胎粪吸入综合征？5、先天性心脏病？ 8． 本次入院后治疗和抢救过程 801 请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。如果内容较多，请另加附页。 1、患儿邓胜英之女，女，10+分钟，因\生后皮肤青紫、哭声弱10+分钟\入院。2、查体：体温不升，R36次/分，P126次/分，W2.9kg，急性危重病容，反应、哭声差，呻吟、吐沫，面色青紫，呼吸不规则，轻度三凹征。全身皮肤青紫，无皮疹及瘀点、瘀斑，头颅无畸形,前囟平软，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，口唇青紫，口腔粘膜光滑，见大量分泌物，咽不红。颈软，胸廓对称无畸形,呼吸动度不
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