文件编号：JL-01-07
报告编号：
曳引驱动电梯
使用单位:
注册代码: 维保单位:
年 度 自 检 报 告
青岛东日电梯有限公司
说 明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动
电梯》及第1号修改单、第2号修改单，TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》
等要求。
3、“自检结论”和“审查结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写
“×”和“无此项”填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制
驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告
无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年 度 自 检 报 告
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基 本 情 况 和 技 术 参 数 产品编号 型号 审 查 结 论 项目 自检项目及内容 见证材料 制造单位名称 使用单位名称 设备使用地点 安全管理人员 改造单位名称 设备技术参数 制造日期 使用单位代码 单位内编号 改造日期 额定速度 额定载重量 kg 层站门数 层 站 门 m/s 控制方式 设备名称 （□信号 ?集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 ?曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》要求进行了年度自行检查，运行状况良好，符合TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及其第 1号修改单、第2号修改单规定要求。 备 注 检验： 审核： 自检单位（盖章） 自检日期 年 月 日 3 / 13
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