《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》

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换发申请表

企业名称(盖章) 注册地址 机构类别 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量机构负责人 经营方式 身份证号 身份证号 身份证号 身份证号 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证发证日期 联系人 联系电话 GSP证书号 许可证有效期至 传真 法定代表人签字 年 月 日 1 / 3

有无违反药品监督管理等法规被立案调查或未结案的情况 经办人（签字）： 年 月 日 市 县(区) 药 品 监 督 管 营业面积 理 人员资质部 审查意见 门 初 年 月 日 审栏 初审 经办人（签字）： 审核人： 意见 年 月 日（公章） 现检查时间 场检自： 年 月 日 查情 况 至： 年 月 日 检查结论 公示自： 年 月 日 情况 至： 年 月 日 2 / 3 公示形式 公示结果 检查组成员 组长： 组员： 审查意见 经办人： 年 月 日 市级药监部门审批意见 审核意见 负责人： 年 月 日 审批人： 年 月 日（公章） 审批意见

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