围术期血糖管理

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大量证据表明，围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖波动都增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。

一、术前评估与术前准备 （一）术前评估

1既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。结果≤7%者提示血糖控制满意。

2对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。

3地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。 （二）术前准备

1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静

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脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。

2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 胰岛素剂型[1] 长效胰岛素 常规给药药频率 术前一日 手术日 Qd 不变 早晨常规剂量的50-100% 不变 中效胰岛素 Bid 如晚间用药，给 早晨常规剂量的予常规剂量的75% 中效/短效混合胰岛素 短效或 Tid（三不变 Bid 不变 更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75% 停用 50-75% 感谢下载载

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速效胰岛素 餐前） 泵速调整为睡眠基 不变 础速率 胰岛素泵

3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。 （三）手术时机

1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。 2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。 二、围术期血糖监测和控制目标

围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。

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小时

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（一）血糖监测

1、测量方法动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。 2、监测频率

正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。

体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。

术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。 （二）围术期血糖控制目标

1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)较为合适。在

PACU

过

渡

期

间

血

糖

达

到

72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。 2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。

3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整

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形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过250 mg/dl(13.9mmol/L)。

4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。 三、血糖控制方案 （一）高血糖

1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。 2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。

3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。

表2. 围术期静脉胰岛素剂量参考方案 负荷静推量 初始血糖 感谢下载载

持续静脉输注速度（U/h） （U） 血糖不降