评表（1） 项目名称 土方路基质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 检 测 结 果 公路等级 合同段 桩号及部位 项 次 质 量 评 定 权值 加权得分 允许偏差 检测数 合格数 合格率(％) 0—80cm 填 压实度 80—150cm 方 150cm以下 零填及挖方 0—80cm 外 观 鉴 定 合 计 1△ (％) 3 2△ 3 4 5 6 7 8 弯沉(0.01mm) 纵断高程(mm) 中线偏位(mm) 宽度(mm) 平整度(mm) 横坡(％) 边坡 加权平均得分 3 2 2 2 2 1 1 减 分 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
评表（2） 项目名称 石方路基质量检评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 检测数 合格数 合格率(％) 1 平顺度 合 计 减 分 公路等级 合同段 桩号及部位 项 质 量 评 定 权值 3 2 2 2 2 1 加权得分 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 压实 纵断高程(mm) 中线偏位(mm) 宽 度(mm) 平整度(mm) 横 坡(％) 允许偏差 坡 度 7 边 坡 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
评表（3） 砂垫层质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 检 测 结 果 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 质 量 评 定 权值 3 1 1 2 减 分 加权得分 允许偏差 检测数 合格数 合格率(％) 砂垫层厚度 砂垫层宽度 反滤层设置 压实度（﹪） 加权平均得分 外 观 鉴 定 合 计 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
评表（4）
袋装砂井质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 检 测 结 果 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2△ 3 4 5 质 量 评 定 权值 2 3 2 1 2 加权得分 减 分 允许偏差 检测数 合格数 合格率(％) 井间距(mm) 井长度(m) 竖直度（﹪） 砂井直径(mm) 灌砂量（﹪） 加权平均得分 外 观 鉴 定 合 计 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
评表（5）
塑料排水板质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 检 测 结 果 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2△ 3 质 量 评 定 权值 2 3 2 加权得分 减 分 允许偏差 检测数 合格数 合格率(％) 排水板间距(mm) 排水板长度(m) 竖直度（﹪） 加权平均得分 外 观 鉴 定 合 计 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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