入托、入学儿童预防接种情况登记表

入托、入学儿童预防接种情

况登记表

-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

表1山东省 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表

托幼机构（学校）名称： （盖章） 性班姓 名 别 级 接种证 (有/无) 卡白介加加破 苗 1 2 3 1 2 3 强 强 脊灰疫苗 百白破 乙肝疫苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 加强 2 流脑疫苗 加1 2 强1 加强 2 是 否 需补证 是 否 需补种 加初复复1 2 3 1 2 强 种 种 种 1 2

注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人 填表日期： 年 月 日

3

表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、

疫苗补种通知单

的家长：

按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。经检查发现，

您的孩子：

□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到 种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。 谢谢您的合作！

重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章

年 月 日

4

山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表

托幼机构（学校）名称： （盖章） 入托、入学儿童总数： 预防接种门诊名称：

需补种疫苗的种类和针次[1] 编号 性姓 名 班级 卡介别 苗 脊灰疫苗 麻百白疹破疫疫苗 苗 百破乙肝二联 疫苗 乙卡脑流脑介疫疫苗 苗 苗 脊灰疫苗 补种日期[2] 麻百白疹破疫疫苗 苗 乙百破肝二联 疫苗 乙脑流脑疫疫苗 苗 5