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膈采取激励措施，激励员工积极上报，提高上报率，可以对在护理不良事件进展的过程中，及时发现使其止于萌
芽状态的人员，或对阻止恶性事件发生的人员，予以适当的奖励。
肇5. 加强护理安全管理知识培训
袃加强护理安全管理知识的培训，渗透患者安全的理念，提高风险意识，尤其是新入职的护理人员，应作为重点
培训的对象，只有风险意识提高了，主动上报的意识才会增强。
腿6. 规范不良事件的报告文件
袀规范不良事件的报告文件，在制作报告表时，既要避免复杂化、又要涵盖所需要的内容。既要坚持保密原则，
又要尽可能多的收集有效的信息。
袆7. 进行管理工具运用方法培训
羃进行管理工具运用方法的培训，并指导护理人员应用这些工具，使护理人员掌握护理不良事件分析的方法，提
高分析能力。
蕿如 PPT27 实例分享一， PDCA 循环在输血安全中的应用。为了保证输血安全，科室的护士长及小组长，对输血
的全过程进行督导，从抽血、取血、输血的环节进行现状的分析，找出现成的问题。并且从现成问题分析的角度找出影响因素，采取了针对措施，并自己设计制作输血盒，做到患者独立使用，不同患者血袋放置在不同的输血盒中，并且将输血单夹在输血盒上，有效减少科室多人或一人多袋输血所带来的不便，为输血安全提供有利的保
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障。在该过程中，设置情景演练，对容易出错的护士，重点督查，并从输血的实际操作中，了解对操作的掌握情况，并与相关科室的人员进行沟通。
莇实例分享二：应用根本原因分析法对给药剂量错误的案例进行分析，在还原事实以后，从管理因素、工作环境、
设备资源因素、团队沟通因素、个人因素、教育训练因素等方面进行分析，提出针对性的整改措施。
蚄8. 定期进行工具使用情况的分析讲评，分享分析成功的实例。提供相互学习的平台，提高分析解决问题的能
力，提高上报兴趣。如 PPT29-34 实例节段图片。
肃9. 定期进行不良事件分析，采取改进措施并标准化，使护理人员了解报告的分析结果和干预措施，并从中获
得明确的指引，提高他们对不良事件管理的兴趣与积极性。
羀10. 改变管理理念，对事不对人，重视每一件小事，透过小事预防大问题。
聿（四）我院 2009-2012 年不良事件的分析
莃2009-2012 年度某院护理不良事件构成，如 PPT36 图示，依次为给药错误、设备或操作不当、跌倒、投诉、
意外拔管、受伤、抽错血及其他。
膃2009-2012 年度某院护理不良事件原因， 如 PPT37 图示，查对制度不落实占据首位。能力欠缺第二位，能力
包括业务能力、沟通能力和处事应变能力。
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莁前面案例一，输液床号错误。案例二、药物剂量错误。错误原因均存在查对制度不落实。案例一除了查对制度
不到位以外，还有沟通能力与遇事应变的能力不足，如果遇事应变能力强，善于沟通，问题随之解决，不至于在药物相同，无任何伤害的情况下，闹出纠纷。
薇（五） 制定的对策
蒆制定的对策 : 查对制度标准化执行策略。
芃1. 以主动沟通方式确认病人
薈执行反向查对，让病人说出自己的姓名；不能只叫床号；不能只叫称谓；不能擅自移动手腕带。
艿2. 十不执行
膅医嘱不“三查八对”，不执行；口头医嘱不复述两遍，不执行；转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行；服药、
输液、注射有疑问不查询，不执行；药物质量、标签、有效期不检查，不执行；药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行；易过敏的药不经过过敏试验，不执行；集中大批摆药不经两人核对，不执行；使用毒、麻、剧药品不反复核对，不执行；输血不经两人核对，不执行。
节四、匿名的不良事件报告单的设计与应用
罿（一） 报告表制作应考虑
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蚇在报告表制作时应该考虑的问题，执行保密制度；要做到独立，一个事件使用一张表单，不要多件事件放在一
张表单上，便于分析与统计；要有部门和上级部门讨论记录的空间；要留有上级部门反馈意见的书写处。
羄如 PPT44 表格，医院的上报表，在表中省去了当事人的姓名，设置了当事人的年龄、职称与工作年限，收集了
事件发生的时段，设置了日期的类型，设置了是否自动上报的选项，不良事件的类别，解决的途径，发生的经过，科内讨论分析的情况以及护理质量安全分析与审核的意见。
莂（二） 护理不良事件上报登记表使用流程
莀护理不良事件上报登记表使用流程，事件发生以后，首先由当事人填写事情的经过，然后科室进行讨论分析，
制定相应的措施，最后交护理质量督导组进行讨论，护理质量督导组进行讨论以后，进行意见的反馈，复印一张给科室存档。
在报告表填写中，事件经过十分重要，事件发生的时间、地点、经过，采取的措施以及结果，一定要叙述清楚，这是后续分析处理的基础，科室讨论要有针对性，要从深层次去查找原因，总结经验教训，不要泛泛而谈。护理部讨论以后，应提出指导性的意见。
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