市民健康状况问卷调查表

市民健康状况问卷调查表

各位朋友：

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。 再一次谢谢您的理解和支持。 1. 您的性别：

男

女

2. 您的姓名 3. 您的联系电话 4. 您的年龄

5. 现居住省市 提示： 省（市） 县（市） 6.您目前从事的职业： 7. 您觉得自己健康吗？

健康

不健康

一般般

8. 健康包括哪几个方面？ [多选题]

? ? ? ? ?

合理的饮食 均衡的营养 适当的运动 愉快的心态

以上四项都包括

9. 人体需要的营养素有: [多选题]

? ? ? ? ? ? ?

蛋白质

碳水化合物 脂类 矿物质 维生素 水

膳食纤维

提示： 省（市） 县（市） 已居住 年 10. 你平时有吃保健品吗？ 有 ? 没有

?

11. 平时多久做一次体检？ 1年 ? 没规律

?

很多年没体检 ? 生病的时候去

?

12. 您三餐规律吗？ 三餐都比较规律 ? 不吃早餐 ? 很不规律

?

13. 平时的休息时间是： 10点以前

? 10点—12点之间 ? 12点之后

?

14. 消化道全长8米—10米这个说法对吗？ [多选题] 对 ? 不对

?

15. 小肠的吸收面积可达200平方米对吗？ 对 ? 不对

?

16. 一起来了解一下您的消化系统：

? ? ? ? ?

经常消化不良 经常便秘 偶尔轻度腹泻 肝功能下降

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。

17. 一起来了解一下您的神经系统： [多选题]

? ?

失眠

记忆力下降

? 注意力不能集中

提示： 这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 18. 一起来了解一下您的循环系统： [多选题] 手脚冰凉 ? 动脉硬化 ? 血脂升高

?

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 19. 一起来了解一下您的运动系统： [多选题] 体力不支 ? 肌肉关节酸痛 ? 骨质酥松

?

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 20. 一起来了解一下您的免疫系统： [多选题] 免疫力降低（容易感冒、腹泻） ? 皮肤容易过敏

?

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 21. 一起来了解一下您的内分泌系统： [多选题] 月经异常 ? 容易长斑

?

脾气暴躁 ? 性功能下降

?

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 22. 一起来了解一下您的呼吸系统： [多选题] 气短 ? 气喘

? 容易咳嗽 ? 鼻炎

?

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 23. 一起来了解一下您的泌尿生殖系统; [多选题] 尿频 ? 尿急

?

夜间多尿

? 晨起容易浮肿

?

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 24.乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采 有 ? 无

?

25.烦躁、易激动、焦虑不安 有 ? 无

?

26.头晕、头疼、无精神 有 ? 无

?

27.恶心、无食欲、消化不良 有 ? 无

?

28.注意力不集中、易出错、厌倦工作 有 ? 无

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29.您的就医习惯 出现不适就去看病 ? 症状加重时去看病

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能不看病就不看 ? 从不看病

?

谢谢您的配合，痛过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！