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自动扶梯与自动人行道 年度自行检查报告
报告编号 使用单位名称 注册代码 设备类别 自检 日期 20 年 月 日 二 维 码 编号
编制 审核 批准
公司
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目 录
填写说明 ...................................................................................... 3 信 息 表 ...................................................................................... 4 使用单位资料自查表 ................................................................. 5 维保单位自检项目及结果 .......................................................... 6 附录1防夹装置尺寸 .................................................................... 12 附录 2 年度维保项目自检表 ......................................................... 12 附录3安全管理员 ....................................................................... 14
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填写说明
1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。
2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。
3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。
4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；
（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。
5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：
A、结果为“符合”的，填写“√”；
B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”；
6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
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信 息 表
使用单位地址 设备使用地点 使用单位联系人 安全管理人员 管理人员证号 制造单位名称 制造日期 使用单位设备 联系电话 使用单位代码 所属区县 型号 TS33 年 月 日 产品编号 改造日期 资质许可证号 资质有效期 改造单位名称 维护保养单位名称 维保单位联系人 设备技名义速度 倾斜角 联系电话 m/s 名义宽度 ° 输送能力 m 使用区段长度 mm P/h m 提升高度 术备注： 可编辑修改
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使用单位资料自查表
检验项目及内容 （1）使用登记资料，内容与实物相符 设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件 （2）安安装、改造、重大维修的有关资料、报告 全技术日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行档案 检查记录或者报告、应急救援演习记录 安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告 1.4B设备运行故障与事故记录 相关人员的职责 自检结果 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 安全管理人员证 1 技术资料 使（3）以安全操作规程 用岗位责日常检查制度 资任制为维保制度 料 核心的定期报检制度 电梯运电梯钥匙使用管理制度 行管理作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度 规章制意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援度 演习制度 安全技术档案管理制度 （4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5) 按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 自 查 结 论 经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSG T5002-2017《电梯使用管理和维护保养规则》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和第1号、第2号修改单的规定。 安全管理人员（签名） ： 使用单位（盖章） 年 月 日 可编辑修改
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