神经外科诊疗常规

神经外科诊疗常规

第一章 颅脑损伤

第一节 头皮损伤

【诊断】

一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。 二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿胀，皮下瘀血及压痛。

三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创口大，裂口可深达骨膜。

四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅骨骨膜(部分或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。

五、头皮血肿

根据血肿部位可分为三种：

(一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显。由于血肿周围组织水肿，触诊时有凹陷感，易误诊为凹陷性骨折。

(二)骨膜下血肿：血肿位于骨膜与颅骨之间，限于骨缝范围之内，张力大，有波动感。 (三)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，可延及全头，触诊软，有波动感。

【治疗】

一、头皮擦伤、挫伤：行局部清洗消毒后，以无菌敷料包扎或暴露疗法。

二、头皮裂伤、撕脱伤：初期处理尽快止血，有休克者积极治疗，防止创口进一步扩大。清创务求彻底，分别缝合帽状腱膜和皮肤，注射破伤风及抗菌素治疗。

三、头皮血肿：小血肿不需特别处理，较大血肿早期可加压包扎待其自行吸收；无效者，可在无菌条件下穿刺抽吸血肿后加压包扎；血肿感染者，宜切开引流及抗菌素治疗。

四、头皮缺损：根据不同情况采用不同的修补术与植皮术。颅骨外露者，可行颅骨钻孔，暴露板障，待创面肉芽生长后再行植皮或皮瓣转移覆盖。

第二节 颅骨骨折

闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占15％～40％。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。 颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。

【诊断】

一、头部外伤史。

二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。骨缝分离亦为线形骨折。除正侧位片外，伤部切线位常能显示凹陷骨折的深度。汤氏位摄片易显示枕骨骨折、骨缝分离。粉碎性骨折有碎骨片分离，其骨折线常呈现不规则相互交叉。

三、颅底骨折

(一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。 (二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。 (三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。]

(四)CT扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。

【治疗】

一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是

1

硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。

二、凹陷骨折：骨折凹陷大于1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。涉及静脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。

三、颅底骨折

(一)脑脊液耳鼻漏：抬高头位，禁堵耳、鼻。保持鼻孔、外耳道清洁。禁止擤鼻及腰穿。应用抗菌素预防感染。脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。

(二)颅神经损伤：多采用非手术治疗法。骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。

第三节 脑损伤

脑震荡

头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。

【诊断】

一、明确的头部外伤史。

二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。

三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。 四、SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。

【治疗】

一、伤后可在急诊室留观24—48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。 二、急性期最好卧床休息1～2周，减少脑力活动。 三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。 四、心理治疗，增强康复信心。

五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。

脑挫裂伤

脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤。从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。

【诊断】

一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。二、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加 深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥(Glasgow)评分记录。

三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。

四、意识状态清醒者常表示病情稳定。如持续昏迷，多表明损伤严重。 五、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。 六、可出现癫痫或脑损害的定位体征。

七、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。

八、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关，颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重脑肿胀、脑水肿。已出现颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。

九、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈

2

点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。

【治疗】

一、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。

二、重型广泛性挫裂损伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧。对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。

三、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。有条件者可送入重症监护病房，采用多道生理监护仪连续监测和加强护理。

四、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤(如血气胸、内脏出血、骨折等)。 五、颅内压增高的治疗

(一)保持床头抬高15～30度，宜采用侧卧位，间断给氧。

(二)脱水治疗：轻者可采用一般脱水剂，如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。 甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。

(三)维持水电酸碱平衡，稳定内环境。

六、防治癫痫发作：可选用苯妥因钠，丙戊酸钠，卡马西平，或鲁米那，安定，硝基安定等。

七、营养支持疗法：昏迷者伤后3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物；意识不清而合并脑脊液鼻漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。

八、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。 九、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。

十、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。十一、手术治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。

脑干损伤

脑干损伤根据损害原因分为二种：一种为原发性脑干损伤，系伤后立即出现脑干症状者，可分为脑干震荡，脑干挫伤及出血等；另一种为继发性脑干损伤，指颅内血肿、水肿等所致颅内压增高，引起脑组织移位、脑疝压迫所致的脑干损伤，常与脑挫裂伤合并存在。

【诊断】

一、应询问头部受伤史，了解分析受伤机制。

二、伤后立即出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢，数月至数年不等。未并发颅内血肿时，很少出现中间好转期或中间清醒期。

三、中脑损伤眼球多固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反应消失。桥脑损伤时双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜。延髓损伤以呼吸、循环机能紊乱为其特点。

四、早期出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，锥体束征阳性，多并有颅神经功能障碍等病灶体征。 五、生命体征与植物神经功能紊乱。出现顽固性呃逆、呼吸衰竭或消化道出血者，多表示预后较差。 六、腰椎穿刺，颅内压力多不增高，脑脊液红细胞数可偏多或者正常。

七、CT扫描，脑干呈点片状高密度区，脑干肿胀，其周围脑池受压或闭塞。

【鉴别诊断】

原发性脑干损伤在伤后立即发生昏迷，且无中间清醒或好

转期，腰穿压力不高；而继发性脑干损伤压力明显增高，头颅CT可发现继发性脑干损伤的原发病变。

【治疗】

同脑挫裂伤。

第四节 外伤性颅内血肿

颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的40%-50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。

3

血肿按起病后出现症状的时间可分为： 一、特急性：伤后3h内。 二、急性：伤后3天内。

三、亚急性：伤后3天至3周。 四、慢性：伤后3周以上。

五、迟发性颅内血肿：伤后首次头颅CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。

【诊断】

一、询问头部外伤史，受力的大小、部位及方向。

二、颅内血肿出现的意识障碍，多呈昏迷-清醒（或好转）-再昏迷，或伤后多随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。

三、颅内压增高症状

(一)头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出，亚急性与慢性颅内血肿病人可出现视乳头水肿。 (二)生命征变化：部分病人变化明显，即血压升高，脉搏缓慢，呼吸减慢的“二慢一高”柯兴(CushinO)反应。

（三）局灶症状：常在伤后逐渐出现。如偏头痛，失语，局灶性癫痛，眼震，共济失调等。

(四)脑疝：表现为意识丧失，以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝。幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。 四、器械(特殊)检查

(一)头颅CT：为主要诊断手段。硬膜外血肿表现为颅骨下双凸形高密度影；急性与亚急性硬膜下血肿为新月形高密度区，慢性者呈等、低密度，应作增强。脑内血肿多显示边缘不整的毛刺状高密度影。脑室内出血，多见于侧脑室内高密度影。

（二）头颅MRI：对慢性硬膜下血肿，尤其是双侧性者，有特殊诊断价值。

【治疗】

一、保守治疗：适用于血肿小，临床症状稳定，以及身体状况不宜手术者。但应密切观察病情变化及时CT复查。

二、手术治疗：适用于绝大多数颅内血肿。

(一)钻孔探查：对病情紧急来不及CT检查者，可根据病人受伤机制，头皮损伤，骨折部位及神经系统检查，综合分析，决定钻孔顺序，井符合骨瓣开颅设计。

(二)骨瓣开颅

1．经头颅CT检查明确的颅内血肿，应合理设计皮骨瓣。脑内血肿清除，应先行穿刺明确血肿部位。 2．术前已有脑疝或术中脑肿胀明显者，除清除血肿外，应注意兼行脑内外减压术。 三、注意事项

(一)急性颅内血肿合并脑疝者，应尽快完成剃头、备血、纠正休克等必要的术前准备。同时应用甘露醇、速尿等强力脱水利尿剂以缓解病情争取时间。

(二)术后病情一度好转继而加重，应CT复查。 (三)综合治疗同脑挫裂伤。

第五节 开放性颅脑损伤

开放性颅脑损伤（颅脑穿透伤）是指颅脑各层组织均损伤，颅腔与外界直接相通。根据受伤原因，分为火器伤和非火器伤，前者多见于战时，后者多见于平时。损伤程度的轻重取决于投射入头部的位置、性质、质量及速度，速度越高脑损伤越重。

有关脑损伤的临床表现，诊断与处理原则与闭合性颅脑损伤相同。

【诊断】

一、头部外伤史。火器伤时需注意邻近的领面、颈部伤。注意头部伤口检查，不可用探针探查创口。头部伤口多有活动性出血，如见伤口有脑组织碎屑或脑脊液流出，即可确诊。

二、其主要特点为：

4

(一)颅内常有异物存留，伤后感染率高。

(二)火器伤因伤道病理学的特殊性，伤情往往复杂而严重，死亡率较高。 (三)伤口愈合后，易形成瘢痕性粘连，癫痫发生率高。 三、器械(特殊)检查

(一)头颅正、侧位平片，以了解颅骨骨折、颅内异物等重要情况。

(二)CT扫描，对诊断颅内血肿、了解脑损伤情况、伤道及颅内异物有重要意义。

【治疗】

一、所有开放伤均应尽早彻底清创，关闭颅腔，使开放伤转为闭合伤。 二、尽早使用足量抗菌素和注射破伤风抗毒素。 三、防治外伤性癫痫。

四、其他治疗同闭合性脑损伤。

第二章 脑血管疾病

第一节 脑动脉瘤

脑动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的常见病因，它是脑动脉壁的囊性膨出。按其原因分为：先天性、损伤性、感染性和动脉硬化性等。动脉瘤发生在颈内动脉－后交通动脉最多，次为大脑前动脉－前交通动脉和大脑中动脉，椎基动脉系统较少。按动脉瘤大小可分为：<1cm为一般动脉瘤；介于1.0～2.5cm为大动脉瘤；>2.5cm为巨大动脉瘤。80％动脉瘤位于Willis环的前半部，20％动脉瘤为多发性。

【诊断】

一、病史

(一)有高血压、动脉硬化、感染或颅脑外伤史。怀疑动脉瘤者，原则上宜尽快明确诊断。

(二)偏头痛：表现为单侧眼部或眼眶部的疼痛。压迫同侧颈动脉疼痛可缓解。疼痛部位常在动脉瘤所在侧。少数病人疼痛发作后伴有不同程度的眼肌麻痹。

(三)蛛网膜下腔出血史：破裂出血常为动脉瘤的首发症状。在用力或情绪激动等诱因下，突然发生的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安和意识障碍，有时出现癫痫发作，或一侧动眼神经麻痹、外展神经麻痹。

二、体格检查

(一)动脉瘤破裂前常无症状，破裂后引起脑膜刺激征、严重出血、很快出现颅内压增高症状。

（二)局灶体征：动脉瘤直接压迫或破裂后，出血和血肿压迫临近神经结构而出现不同的局灶体征。 三、实验室检查及器械(特殊)检查

(一)动脉瘤破裂出血时，腰椎穿刺脑脊液压力常增高，脑脊液呈血性。 (二)如病情允许，一般在出血2—4d内进行脑血管造影或数字减影血管造影。脑血管造影可明确动脉瘤的诊断。

(三)CT扫描：能显示较大动脉瘤及有无蛛网膜下腔出血情况，脑室有无扩大，有无血管痉挛致脑梗塞及血肿形成。并根据血液在蛛网膜下腔内的分布和密度分析出血的来源。

(四)MRI：能明确动脉瘤大小及瘤周组织情况和动脉瘤内血栓情况，但不能替代脑血管造影。 (五)必要时可加做CTA、MRA。 四、临床分级

颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血。其病因除脑动脉瘤外，尚包括脑血管畸形、高血压、脑出血、血液病、脑肿瘤、抗凝治疗不当等。目前常用Hunt和Hess或世界神经外科联盟(WFNS)的分级法

凡伴有全身疾病如高血压、糖尿病、轻度动脉硬化、慢性肺部疾患、严重脑动脉痉挛等情况应向下降1级。

【治疗】

一、药物治疗

5