附件2
食品生产许可申请书
?食品 □食品添加剂
□首次 ?变更 □延续
申请人名称： ******
（签字或盖章）
申请日期： 不填 年 不填月 不填 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
声明单位： （盖章）
年 月 日
一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 与营业执照上企业名称一致 与营业执照上内容一致 食品生产许可证按现有许可证填写，新办证企业不填 (原QS号) 编号 营业执照注册号 社会信用代码（身份证号码） 住 所 与营业执照上内容一致 （变更、延续申请时填写） 按营业执照上社会信用代码填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人身份证号 与营业执照上内容一致 按生产场地实际地址进行填写 生产地址 （应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致） 联 系 人 传 真 *** *** 具体变更内容: 联系电话 电子邮件 座机+手机 *** 如企业法人由张某某变更为王某某，企业名称由某某某变更变更事项 为某某某，企业生产地址由某某某变更为某某某等（写明是生产地址名称变更还是实际生产地址变更）。 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 研究生、食品工１ 王某某 110104195010100000 法定代表人 程 2 刘某某 110103195810100000 总经理 质量管理部3 4 张某某 110103197809100000 经理 刘某某 110104197310100000 检验员 食品安全负责人（一般为企业负责人，本科、食品科学 本科、中药学 本科、生物工程 可以是法人代表或总经理） 应包含上述人员 但不仅限于上述人员 三、产品信息表 食品、食品 序号 添加剂类类别编号 类别名称 别 按总局《食按总局《食品品生产许可生产许可分分类目录》类目录》填写 填写 按总局《食品生产许可分类目录》填写 其他粮食加工品 品种明细 按总局《食品生产许可分类目录》填写 1 粮食加工品 0104 谷物粉类制成品 2 酒类 1501 白酒 白酒 注：具体填写参照《食品分类目录》。
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