表1.
氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）在40－76岁健康个体中的参考值：年龄和性别的效应
氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：在普通人群中的筛查
James A. de Lemos, MD,a,* and Per Hildebrandt, MDb
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― NT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死。在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP在普通人群心脏疾病的检测和预估方面至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。在“状况尚好“的人群中，需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。?
2008 Elsevier
Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101[suppl]:16A–20A)
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氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）的检测，无论是单独进行或与其他标志物联合使用，都是一种不昂贵的人群筛检检测工具。确定无症状的心脏结构和功能异常，包括左室收缩功能障碍（LVSD）与左心室肥厚（LVH），使得在临床前期这些疾病就可得到预防性治疗，以延缓
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或防止进展至心力衰竭（HF）。此外，最近的数据表明，某些生物标志物，包括NT-3
proBNP，也可确定没有明显心脏异常但心血管疾病发病率和病死率增加的个体。
精确筛查亚临床疾病需要明确划定生物检测的正常范围。此外，应明确在人群中重要的心脏和非心脏来源的变异，以最大限度地应用生物标志物来筛查。
氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）正常值的研究
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Galasko和他的同事报道了NT-proBNP的正常预期值。在普通人群中的734位年龄≥45岁的个体，只有那些无缺血性心脏病，周围动脉疾病，中风，高血压，糖尿病，心力衰竭病史或袢利尿剂应用史的个体被招募入研究。其他条件包括血压< 160/90 mm Hg，预期肾小球滤过
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率（GFR）≥60ml/min，心超无明显异常表现。在正常范围的数据（ n＝397）如表1所示。
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这些数据与Olmsted County, Minnesota 和Glostrurp, Denmark。的相似。
人群中主要的心源性或非心源性变异
在以普通人群为基础的研究中，NT-proBNP与左心室射血分数（ LVEF ）负相关，与左心室质量正相关。这些联系是强烈和一贯的，而且也显示出线性关系。然而重要的是一些非心脏因素对循环血中的NT-proBNP水平有重要的影响，包括年龄，性别，身体成分和肾功能。在无症状个体中，这些非心脏因素对NT-proBNP变异的的影响可能与心脏因素一样强烈。这些因素之间也是互相关联的。例如，众所周知的随着衰老NT-proBNP会增高，可能部分是由于年长而引起的肾小球滤过率（GFR）减少，也可能是由于与年龄有关心脏舒张功能的改变。
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BNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低，在脂肪细胞中存在利钠肽清除受体解释了这一独特的观察结果。但是，最近的一些研究报道了NT-proBNP与肥胖也存在同样的联系，但其
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并不与清除受体结合。因此，一定是身体成分而非其清除情况影响到了利钠肽的合成和释放。此外，在Dallas心脏研究中，他们应用了双能X线吸光测定法来评价身体成分，发现身体组织中非脂肪成分能完全解释NT-proBNP，水平与体重负相关的情况。当将非脂肪组织质量
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算入后并没有发现脂肪质量和NT-proBNP水平有关联（表2）。
健康女性的NT-proBNP明显高于健康男性。这种差异被认为是由雌激素介导，补充雌激素
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的女性较那些没有服用荷尔蒙的女性BNP水平高的观察结果支持了此假说。然而，最近的证据表明，是雄激素而不是雌激素有可能介导了性别间的利钠肽水平差异。在一个对相对年轻女性人群为基础的研究中，没有发现雌激素水平与NT-proBNP水平有关。却发现游离睾酮和NT-13
proBNP间存在强烈的负相关。这些发现，尽管是间接的，表明男性中雄激素对proBNP合成的抑制是利钠肽水平性别差异的主要因素，而非女性中雌激素对proBNP合成的刺激。此外，
当将睾酮水平加入包含了评估身体质量和组成的多变量模型后，体重指数和非脂肪组织质量的影响被显著地消弱了，而睾酮依旧与NT-proBNP水平呈负相关。这些发现表明，雄激素可能介
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导了较高身重指数和较低NT-proBNP和BNP水平之间的联系。
肾功能对血液内NT－proBNP和BNP浓度都有重要影响。GFR在正常范围内时，其对NT-2
proBNP和BNP的效果均类似，但在最低水平的GFR（例如，<30ml/min每1.73cm），其对NT-14
proBNP的影响似乎略微更大些。肾功能和利钠肽之间的关系并不复杂，因为患者日益恶化的肾功能衰竭显然也会伴有逐渐加剧的器质性心脏病，也就很可能被利钠肽检测所发现。
无症状左室收缩功能不全和左室肥厚的筛查
为了建立BNP与LVEF之间的联系，初期的研究评价了应用BNP在普通人群中筛查LVSD和范围较小的LVH的能力。这些研究都只得到了其为中等辨别能力的结果，并应用了在受试者操作特
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性曲线以下的区域作评估。操作特性为中等并不奇怪，因为在无症状个体中NT-proBNP和BNP的信噪比(Odds Ratio)明显比有症状患者低。此外，在无症状LVSD和LVH患者和正常心脏结构
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功能个体中存在着许多利钠肽NP水平的重叠。
NT-proBNP和BNP的操作特征经过直接比较以检测在Olmsted County, Minnesota人群中的
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LVSD。两种利钠肽对于发现严重LVSD（LVEF≤0.40）的能力都优于中度LVSD（LVEF0≤
0.50）。在整体人群中NT-proBNP至少与BNP相当。在男性中，NT-proBNP的区分度比BNP优，但
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在女性中，这两种检测则类似。应该指出的是，利钠肽的操作特征女性比男性的明显差，可能因为女性中较高的正常值范围与亚临床心脏结构和功能异常的低水平升高有重叠。
最近，其他研究者扩大了NT-proBNP其原先只用来筛查LVSD的应用，高兴地发现NT-proBNP水平在一系列不同的心脏病理状态中都有可能上升，包括LVSD，有或无舒张功能不全的LVH，心脏瓣膜病，心房颤动和肺动脉高压。将NT-proBNP检测作为一种非特异性工具来筛查有意义
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的亚临床心脏病的概念在Galasko等的研究中得到了强调。当包括所有心脏异常后，在各年龄和性别分组97.5％的NT-proBNP水平能提供99％的阴性预测值和56％的阳性预测值。此外，95％的个体当其NT-proBNP水平高于正常值上限4倍以上时，会有≥1种有意义的心血管
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异常（图1）。
在普通人群中预测事件
几项研究已经超前应用利钠肽来替代心脏超声来检测异常情况，并在普通人群研究中将其
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作为筛查死亡率和心血管事件的有效工具。Wang等在Framingham Offspring研究中报道了BNP和死亡与心血管事件间强烈而独立的关联。这一发现特别得到关注是因为先前的报道认为BNP
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在同一人群中筛查LVSD和LVH只有中等效用
最近，又有关于NT-proBNP检测可以在人群中做风险预测的数据开始出现。一个50－89岁人群为基础的前瞻性研究中，626例参与者5年随访里与相关事件同步进行了NT-proBNP，C反应蛋白和尿白蛋白/肌酐的测量。在根据心血管病危险因素和血肌酐调整后，NT-proBNP水
平>80％的患者其死亡率风险增高进2倍，首次严重心血管事件发生风险增高3.24倍。特别重要的，进一步根据LVSD调整后，其与死亡率间的关联依旧存在。NT-proBNP提供了比高灵敏度的C
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反应蛋白更多的预后信息。
Glostrup人群研究在2656人中随访观察血清NT-proBNP和尿白蛋白/肌酐9.4年，但没有观察高灵敏度的C反应蛋白，在根据已有的心血管危险因素调整后增加预测了心血管事件所引起的死亡。21
在Olmsted县1991无心力衰竭，但有完整的临床和超声心动图数据的人群中，使用罗氏的NT-proBNP试剂盒（Roche Diagnostics, Indianapolis, IN）直接与BNP检测比较，BNP检测应用了2种不同的检测方法（(Biosite TRIAGE, San Diego, CA和Shionogi Co. Ltd., Tokyo, Japan）。虽然在5.6年的随访中所有3种方法都能预测死亡率，但只有NT-proBNP和Biosite检测能在根据传统危险因素和超声心动图异常调整后仍能预测死亡率。此外，NT-proBNP检测增
强了在多变量模型中的预后判断能力，该模型包括临床变量和Shionogi和Biosite BNP检测的
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结果。然而，这些BNP检测并不能增加包含有NT-proBNP检测的类似模型的判断能力。这些结果显示NT-proBNP在普通人群中预测死亡率的能力优于商用BNP检测。 结论
NT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死（MI）的未来发展。NT-proBNP有证明在高危人群中特别有用，如尚未有明显心脏疾病的糖尿病患者。在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP。
在建议人群筛查成为常规之前仍然有许多需要了解。首先，需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群。第二，最佳的NT-proBNP截点在人群筛查中仍不清楚。最后，对于在人群中NT-proBNP升高的患者进一步检查和治疗的策略仍然待定，但其也是目前研究的重点。
关键点——普通人群中NT-proBNP的检测：
? NT-proBNP有希望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异
常的发生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死
? 在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在
人群中的筛查能力还优于BNP。
? 需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适
于应用NT-proBNP筛查的人群。
? 没有充分证据显示对状况良好的患者需常规检测NT-ProBNP进行评估，但随着从NT-proBNP升高的结果中得到的信息使该检测更明确，其作为常规筛查项目也许就在不远的将来。
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