特种设备焊接操作人员复审申请表

特种设备焊接操作人员复审申请表

姓 名 通信地址 学 历 公民身份证号 原发证机关 证书 编号 李 三 长春市***区***街***号 高中 80******** 长春市质量技术监督局 原证书编号 性 别 男 2寸白底 彩色照片 邮政编码 联系电话 130*** 138000***** 发证日期 申请复审考试项目 原证书发证日期 上次考试时间 申请复审考试项目 按TSG Z6002-2010《特种设备焊接操作人员考核细则》要求填写 上次考试时间 原发证日期 √ 否 是否委托考试机构办理复审手续： □是 □用人单位 单位地址 单位联系人 工作简历 长春市***公司 长春市***区***街***号 张三 联系电话 876***** **年**月至 **年**月在长春市***公司从事焊接工作。 申请人安全教育和培训： （日期填写看后面备注） 申请人**年至** 年每年的**月到**月由长春***公司(用人单位名称)进用人单位 意见 行了安全教育和培训，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和知识更新，经考核通过。 申请人违规、违法等不良记录：本人无违规、违法等不良记录。 （用人单位公章） 年 月 日 √《特种设备作业人员证》□（原件及复印件）； √ 身份证复印件1份； □相关资料 √ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张）□； √□《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）； √ 医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）□； √□ 持证期间安全教育和培训证明； √ 持证期间未中断从事工作证明和没有违章作业等不良记录证明； □√□ 经有资质的考试机构出具的考试合格证明； √ 其他； □声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签名): 日期： 注：(1)用人单位（或培训机构）应当明确申请人通过平安教育和培训情形，而且确认申请人是不是有违规、

违法等不良记录.(2)若是申请复审作业项目较多，能够另附页。(3)在持证期间从事该工作应中断时刻没有超过1年.（此表要求电子版填写） ： 0

特种设备焊接操作人员焊绩记录表

（持证4年期间的焊接记录，每一年填写一个产品名称和编号）

用人单位(公章): 长春市***公司 焊 工 姓 名: 李 三 公民身份号码: 8*********

《特种设备作业人员证》编号: 原证书编号

产品名称与编号 焊缝编号 合格项目代号 原证项目代码 每项都填写上 填表人与施焊日期 （持证期间焊接的设备名称与编号，自行填写） 签名 2013 年 月 日 签名 违规、违法记录： 申请人无违规，违法等不良记录。 签名 2016年 月 日 2015年 月 日 签名 2014年 月 日 焊接查验员(签名)： 日期： 焊接责任工程师(签名)： 日期：

平安教育和培训证明（供参考样本）

李 三 同志于***年至***年，每一年的***月至***月由 所在单位名称 进行了平安教育和培训，内容和学时等要求符合平安技术标准，保证该同志具有了必要的平安作业知识、作业技术和及时进行知识更新，经考核通过。

以上证明属实，本单位对其真实性负责。