省医院临床护理质量管理与控制指标(2018年版)

XX省医院临床护理质量管理与控制指标（2018年版）

第一部分 临床护理质量指标

指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 高危药物外渗 到发生 高风险患者总人数 率（ %） 改善标准 备注 1.高危药物外渗的所有使用C1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物发生率（%）或例次 类以上高危进入静脉管腔以外的周围组织；2.药物的患者 依据中国药学会医院药学专业委员会2012年3月公布的19类及13种高危药品目录。 2.输血/输液反应例次 患者静脉使用高危药物发生外渗的例数 指标或×10例次下= 0 降 或使用高危药物发生外渗患者例次/月 例次下降 所有使用输1.患者在输血过程中或之后，发生了血/输液治与输血相关的新的异常表现或疾病，疗的患者 包括溶血性和非溶血性两大类临床症 输血/输液反应的住院患者例次/月 状；2.符合根据医疗ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。 3.非计划拔管发生所有置管1.非计划拔管是指停留管道的患者， 置管病人非计划拔管例次 非计划拔管率（‰）或例次 （胃管、气未达到拔管指征而将导管拔除或导 发生率（‰） = □胃管 □气管插管 管插管、中管意外脱出；2.依据《临床护理技术 导管留置总日数 □中心静脉导管 □心静脉导规范》P461判断危险程度分类。 引流管 □尿管 管、引流管、或：置管病人非计划拔管例次/月 尿管）的患者

指标或例 ×1000 次下降 - 1 -

指标名称 4.导管相关血流感染（CLABSI）发生率（‰） 选择对象 所有使用血管内置管的住院患者 5.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（‰） 6.手术相关肺部感染发生率（%） 所有使用导尿管的住院患者 判断及依据 1.导管相关血流感染（CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)和《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2010]187号）3.《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T 433-2013)。 1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009) 和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。 1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依据临床医学诊断标准。如胸X片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。 计算公式 改善标准 备注 导 管 相 中心静脉插管患者中血流感染人数 指标下降 ×1000 关 血 流= 感 染 发 患者中心静脉插管总日数 生率（‰） 尿 管 相 尿道插管患者中泌尿道感染人数 指标下降 ×1000 关泌尿= 系 感 染 患者尿道插管总日数 发生率（‰） 手 术 肺部感染的总例数 指标下降 相×100 关肺部= 感染发 住院手术患者的总数 生率（%） 所有手术后患者,特别是胸部手术或术后未能及时活动的患者

指标名称 7.患者入院前已有压疮（‰） 选择对象 所有入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次 判断及依据 1.入院时患者已有1-4级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；2.《压疮评估护理记录表》；3.ICD10褥疮诊断。 计算公式 改善标准 备注 入 患者入院前已有压疮的总例数 指标下降 患 者×1000 院前 已= 有压 疮 住院患者人数 （‰） 8.压疮高风险患者评估率（%） 所有病情危重、意识障碍、瘫痪/截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高齡老人等患者 1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估，分值属高风险患者；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。 高 属高风险患者评估阳性例数 指标上升 压 疮×100 风 险患= 者 评 估 入院时评估高风险患者人数 率（%）

- 3 -

指标名称 9.住院患者或高风险患者压疮发生率（‰） 选择对象 所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者 判断及依据 1.患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死；2.依据临床护理技术规范P446压疮的分期进行判断；3.医学诊断（ICD10.L89）。 住院患者手术室发生压疮是指患者手术过程中局部组织受压导致压疮。 计算公式 改善标准 备注 有一处或多处压疮的患者人数 指标下降 住①院 患 者×1000 险= 或高风患者压 疮 入院时评估属高风险患者例数 发生率 （‰） 住院患者或 有一处或多处压疮的患者人数 ×1000 高风险患者 = 压疮发生率（‰） 住院患者例数 有一处或多处压疮的患者例数 指标下降 住院患者手×1000 术室压疮发= 生率（‰） 住院手术患者人数 失禁患者发生失禁性皮炎人数 指标下降 排便失禁患×1000 = = 者失禁性皮 住院患者例数 炎发生率 （‰） 10.住院患者所有手术患者 手术室压疮发生率（‰） 11.排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰） □尿失禁 □大便失禁 所有排便失禁患者，特1.失禁性皮炎是指皮肤对粪便别是失禁性皮炎高风和（或）尿液暂时性或持续性险患者：指24h内出现刺激的炎症反应，可表现为皮3次以上无法控制水样肤表面的红斑、水肿；严重渗便的排泄，如腹泻、大出时可伴有水疱、糜烂或皮肤便失禁或（和）小便失二次感染。失禁性皮炎发生的禁；以及曾患失禁性皮部位在会阴部、腹股沟、臀部、炎或已愈合压疮留下肛周、大腿内侧。详见《临床的痕迹或颜色改变且护理技术规范》（基础篇）第二无法恰当地护理或无版P448；2.依据美国国家压疮法自我照顾及沟通，例顾问小组颁布的实用性诊断工如：如厕依赖、转移依具、《临床护理文书规范》失禁赖、不能步行、洗澡依护理单、《临床护理技术规范》）赖等老年患者 压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点：P448-P449；3.失禁性皮炎干预工具IAD-IT。 - 4 -