传染病防治卫生监督档案

预防接种工作人员登记表

序号 姓名 职称 从事预防接种时间 主要 职责 是否参是否培加培训 训合格

预防接种各项记录

1.疫苗接种前询问、告知记录 是□ 否□ 2.疫苗接种单位公示情况 第一类疫苗是□ 否□ 第二类疫苗是□ 3.异常反应处理和报告记录 是□ 纸质版□ 否□

4.疫苗出库记录 是□ 纸质版□ 否□

5.疫苗入库记录 是□ 纸质版□ 否□

6.疫苗接收记录 是□ 纸质版□ 否□

7.疫苗购进记录 是□ 纸质版□ 否□

8.疫苗分发记录 是□ 纸质版□ 否□

□

电子版□ 电子版□ 电子版□ 电子版□ 电子版□ 电子版□ 否

9.疫苗使用记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□

10.疫苗库存记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□

11.接收或购进疫苗索取的证明文件

是□ 纸质版□ 电子版□

否□

12.疫苗储存温度记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□ 13.疫苗运输全过程温度记录

是□ 纸质版□ 电子版□

否□

14.疫苗验收记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□

15.疫苗接种记录 是□ 纸质版□ 电子版□ 否□

预防接种单位平面图 （标注冷藏设备名称和位置）

预防接种单位医疗机构执业许可证

预防接种单位资质证书

预防接种人员执业证书

考核合格证明

监督检查文书