内科护理学知识点总结完整版

（3）控制心力衰竭——利尿剂；正性肌力药（选用作用快、排泄快、小剂量的洋地黄类药 物，一般为常用量的1/2或2/3量）；血管扩张药 （4）控制心律失常 （5）抗凝治疗：低分子肝素

【肺血栓塞症PTE】肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而引起坏死，称为肺梗死。 1.临床表现：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安惊恐甚至濒死感、晕厥、咳樕 肺梗死“三联征” 2.溶栓治疗

①目的：迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低PTE病人的病死率、复发率 ②适应证：大面积(高危)急性PTE 禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 ③并发症：出血，以颅内出血最为严重

④护理：a.密切观察出血征象b.严密监测血压c.给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管；d.用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次，当其水平降至正常值的两倍时按医嘱开始用肝素抗凝 3.抗凝治疗

①目的：防止血栓再形成和复发

②药物：普通肝素，低分子肝素，华法林（注意事项：计划怀孕的妇女或者孕妇，应在妊娠前3月和最后6周禁用华林a.密切观察出血征象b.严密监测血压c.给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管；d.用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次，当其水平降至正常值的两倍时按医嘱开始用肝素抗凝法，改用肝素或低分子肝素治疗；产后和哺乳期妇女可以服用） ③护理-----抗凝治疗中的监测

肝素 :监测APTT,正常值30-45秒,抗凝治疗适当范围是正常对照值的1.5～2.5倍 华法林:监测INR(国际标准化比值)理想的范围2.0-3.0

低分子肝素:皮下注射药物吸收完全,血小板减少发生率低,一般不需要监测凝血指标 4.下肢周肢的测量方法：大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm 小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm （双侧相差大于1cm 有意义） 【原发性支气管肺癌】 1.临床表现

（1）原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽（早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳） 血痰或咯血、气短或喘鸣、发热、体重下降

（2）肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛、声音嘶哑、咽下困难、胸水、上腔静脉阻塞综合症（由上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头颈部水肿，颈静脉扩张，在前胸壁可见扩张的静脉支循环。病人常主诉领口进行性变紧）、Horner综合症（肺尖部的肺癌又称肺上沟癌，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗） （3）胸外转移引起的症状和体征：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状 2.常见的护理诊断

（1）恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关（2）疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关

用药护理：A.止痛药：口服给药、按时给药（3-6小时一次，而不是发作给药） B.三阶梯疗法 轻度疼痛 非阿片类止痛药+辅助药物

中度疼痛 弱阿片类+非阿片类止痛药+辅助药物 重度疼痛 强阿片类+非阿片类止痛药+辅助药物 （3）营养失调：低于机体需要量 【胸腔积液】

1.胸液的形成：主要取决于壁层和脏层毛细血管与胸膜腔内的压力梯度，有两张方向相反的压力促使液体的移动，即流体静水压和胶体渗透压 2.临床表现：呼吸困难和胸痛最为常见

3.治疗要点：抽液治疗---大量胸腔积液首次抽液量不超过700ml，每周抽液2-3次，每次不超过1000ml

【气胸--自发性气胸】指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿疱自发性破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，可分为原发性和继发性。前者发生于无基础肺病的健康人，后者发生于有基础疾病的病人。

1.继发性自发性气胸：由于肺结核、慢性阻塞性肺疾病、艾滋病合并卡氏肺孢子感染、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起的 2.排气疗法

（1）胸腔穿刺排气：适用于少量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸 A.穿刺点：患侧锁骨中线外侧第二肋间

B.一次抽气量不宜超过1000ml，每天或隔天抽气一次 （2）胸腔闭式引流：适用于呼吸困难、不稳定型气胸

A.插管部位：锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间 B.病人的护理

①引流管的位置 排出气体——患侧锁骨中线外侧第2肋间 引流液体——患侧6～8肋骨腋中线或腋后线 引流脓液——脓腔最低点

②安全：引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm， 【呼吸衰竭】

1.分类：按血气分析分型--I型呼吸衰竭（缺氧性） PaO2＜60mmHg，PaCO2下降或正常 II型呼吸衰竭（高碳酸性）PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg 2.氧疗的原则：

①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 ②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。 3.氧疗疗效的观察：

若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。

若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。

【急性呼吸窘迫综合症ARDS】是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性

病变。

【机械通气】

1.有创机械通气的使用指症：①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者。②呼吸型态严重异常：R>35-40次/分，或者呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失③意识障碍④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg；⑤PaCO2进行性升高，PH动态下降 2.经口插管与经鼻插管优缺点的比较

经口插管 经鼻插管

优点 ①易于插入，适于急救 ①易于耐受，留置时间较长 ②管腔大，易于吸痰 ②易于固定

③便于口腔护理，患者可经口进食 缺点①容易移位、脱出 ①管腔小，吸痰不方便 ②不宜长期使用 ②不适于急救

③不便于口腔护理 ③易发生出血、鼻骨折 ④可引起牙齿、口腔出血 ④可并发鼻窦炎、中耳炎等

3.通气参数设置 --I/E：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，如阻塞性通气障碍病人。适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧含量，如ARDS病人

4.并发症：呼吸机相关性肺损伤、呼吸性碱中毒、氧中毒、呼吸机相关肺炎、血流动力学紊乱、气管-食管瘘、呼吸机故障所致的并发症（如气管插管脱出和管道脱开） 5.护理

（1）气管插管时的配合

①判断气管插管位置： 最常用的方法是听诊法，

最准确的方法是监测呼出气二氧化碳波形的改变。

②X线胸片证实插管位置： 病人的通气和氧供得到保障后，通知放射科进行床边摄胸片，确定插管位置是否在隆突上1～2cm。

（2）病人监护：呼吸系统、循环系统、体温、意识、皮肤黏膜、腹部情况、液体出入量 5.无创机械通气并发症：口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞

循环系统

循环系统常见症状体征：心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、胸痛、心源性晕厥。 1.心源性呼吸困难：由于各种心脏病原因，发生左心或右心功能不全时，病人在运动或较轻体力活动中自觉空气不足，呼吸费力，出现紫绀，并可有呼吸频率、节律与深度的异常。呼吸困难是左心功能不全的典型表现。

?表现：①劳力性呼吸困难：轻微体力活动即可引起，系运动使回心血量增加，左心房压力增高，加重了肺淤血，休息后可缓解。②夜间阵发性呼吸困难：患者熟睡中突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位或半坐卧位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为 “心源性哮喘”。③端坐呼吸 ④急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰（最严重症状）

2.心源性水肿： 由于心功能不全引起体循环淤血，使机体组织间隙积聚过多液体。机制：有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，肾小管对钠水的重吸收增加，引起钠水潴留。特点：发生于低垂部位，呈凹陷性水肿。

3.心悸：指病人自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。病因：①心律失常②生理性及病理性 ③心脏神经官能症。

4.胸痛：是指由于心肌缺血、缺氧、炎症等刺激支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，引起心前区或胸骨后疼痛。常见病因包括：1.心绞痛2.急性心肌梗死3.急性主动脉夹层4. 急性心包炎5.心血管神经症6.重度二尖瓣狭窄或关闭不全。

5.心源性昏厥： 由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。又称为阿-斯综合征，是病情危险的征兆。

【心力衰竭】是由于心脏器质性或功能性疾病，引起心肌舒缩功能下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官，组织血流灌注不足，同时出现肺淤血和（或）体循环淤血而引起的一组临床综合征，简称心衰。 一、慢性心力衰竭

1.诱因（1）感染：呼吸道感染最常见最重要； （2）心律失常：如心房颤动；（3）生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； (4)妊娠与分娩 (5)血容量增加：如输液过快过多； (6)其他：治疗不当、基础心脏疾病合并甲亢或贫血。

2.心功能分级（P163表格） Ⅰ：日常体力活动不受限 限钠10g以下 Ⅱ：日常体力活动轻度受限 限钠5g以下

Ⅲ：低于或日常体力活动明显受限 限钠3g以下 Ⅳ：不活动也受累 限钠1g以下 3.药物治疗

（1）利尿剂（最常用药）：抑制钠和水的重吸收，排出体内过多水分， 减轻或消除水肿，减轻心脏容量负荷。 ①排钾类：氢氯噻嗪；呋塞米 （速尿）

②保钾类：螺内酯 （安体舒通） 氨苯蝶啶；阿米洛利 （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:首选用药

①主要作用：改善和延缓心室重塑中起关键作用，

从而维护心肌功能、延缓心衰进展、降低远期死亡率。 ②常用药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达） ③常见副作用：咳嗽、肾功能减退、高钾血症、血管神经性水肿等。 4.潜在并发症--洋地黄中毒