经现场检测，由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开（见图5），在回馈制动状态时，造成下降接触器得不到主令的控制信号，使制动器接触器线圈自保回路的隐患显现，电动机失速。
图5下降接触器联锁的常闭辅助触点
（四）钢水包坠落倾覆过程分析 1、钢水包失控下坠过程
当司机把手柄打到下降6档，开始下行作业时，由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，电动机失电，制动器仍通电打开，总重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠。
当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器打回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。 2、钢水包倾覆过程
钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞击到浇注台车西侧横梁西北角，向西偏北方向倾覆，擦碰了台车行走电动机及台车地面钢轨，最后倾倒在地面。这与事故现场的浇注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相吻合。
3、钢丝绳脱落过程
钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒仍然沿下放方向转动，直至钢丝绳全部放净，造成钢丝绳在压板处形成一定的角度，并对压板产生向外的拉力，导致固定螺栓变形，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯
折变形并脱落。 （五）事故原因分析 直接原因：
1、电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠。
起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的 一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。
起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺 陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述三接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。 2、制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠
当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。
3、班前会地点选择错误导致重大人员伤亡
据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2006年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温岗谁危险范围内，没有供人员紧急撤离的通道和出口。北面窗户又被墙外的多个铁柜挡
住。2007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。 间接原因 1、
起重机选型错误
根据AQ2001-2004《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重 罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动力系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，具安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。 2、
检测检验机构未正确履行职责
铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按 照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用一个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。 3、
制造厂家茶许可范围生产
事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督 检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未同事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。 4、
事故单位建设项目设计不规范
事故单位炼钢项目不仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余 部分均无正规设计，无法正确进行设备选型：在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。 5、
起重机司机缺乏处理突发事件的能力
起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基 本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。 6、设备日常维护不善
事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维护工凭经 验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。 6、
机构不健全，管理混乱
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