强调定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。 AVF 与 AVG
比较好的评估与监测方法包括①通路血流量监测（监测方法见表 1）：建议每月监测 1 次；②物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；③多普勒超声：建议每 3 个月 1 次；④非尿素稀释法测定再循环，建议每 3 个月 1 次；⑤直接或间接的静态静脉压检测（见表 2），建议每 3 个月 1 次。 治疗时机
当移植物内瘘流量 < 600ml/min，自体内瘘 <500ml/min 时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比（与平均动脉压之比）> 时；移植内瘘的动脉端静态压力比 >0. 75 时，要及时采取干预措施（见表 3）。 5 动静脉内瘘并发症的处理
定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率。 血管狭窄
任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU、CT 血管成像 (CT angiography，CTA) 及 DSA 等，其中 DSA 是诊断金标准。
干预指征狭窄超过周围正常血管管径 50% 伴以下情况如：内瘘自然血流量 <500ml/min; 不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。
干预方法包括经皮腔内血管成形术 (per-cutaneous transluminal angioplasty ,PTA) 及外科手术。 发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 PTA。 急性血栓形成
好发部位吻合口、内瘘流出道。
干预措施一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。 静脉高压征
如内瘘术后 2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅。可选择 CTA、磁共振血管成像 (MR angiography，MRA)、DSA 等，DSA 是金标准。中心静脉狭窄首选的治疗是 PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩（狭窄超过 50%）；②3 个月以内狭窄复发。PTA 失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。
动脉瘤
定义 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径 3 倍以上，且内径 >2cm。
发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。
处理指征皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。 处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。
小于 3cm 或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。
大于 3cm 或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。①吻合口部位：推荐外科手术重建。②穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。③非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因（如静脉瓣、静脉穿刺史等）、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选 PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。 高输出量心力衰竭 AVF 会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭。
5. 高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血流量 (Qa) 与心输出量 (cardiac output，CO) 比值评估内瘘相关的心血管风险：当 Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20% 为高流量内瘘。
透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘等。
对于 Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20% 暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每 3 月 1 次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。 通路相关性缺血综合征
AVF 患者应常规进行肢端缺血的评估。
通路相关性缺血综合征 (dialysis accessinduced ischemic syndrome，DAIIS) 定义：是指 AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。
临床分级依据临床缺血程度将 DAIIS 分为 4 级。0 级：无缺血症状；1 级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗
保守治疗症状较轻、临床分级为 1 级者。手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。
手术治疗缺血症状严重、临床分级为 2～3 级者需手术治疗。可采用如下方法：①吻合口远端桡动脉结扎术（适于存在窃血现象者）；②PTA: 应用于内瘘动脉存在狭窄者；③内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、MILLER 法等；④流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术 (DRIL)、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术 (RUDI)、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术 (PAI) 等术式；⑤结扎内瘘。 感染
AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。 6 AVG 并发症的处理 血管狭窄
不伴血栓形成的狭窄的处理：
处理指征狭窄超过内瘘内径的 50% 并且出现以下异常如体格检查异常：①移植物内瘘血流量减少《600ml/min)；②移植物内瘘静脉压升高等。
处理方法 PTA 或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。
治疗的转归狭窄经 PTA 或外科手术处理后，应监测治疗效果。合理的目标如下：①PTA: 治疗后残存狭窄应低于 30%，用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；6 个月时 50% 通路可以继续使用。②外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1 年 50% 通路可以继续使用。③如果 3 个月内需要 2 次以上 PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果 PTA 失败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病变；有手术禁忌证；PTA 所致血管破裂。 伴血栓形成的狭窄的处理
应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。 感染
较 AVF 常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。
最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。 切开引流可能会有益。
动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。 缺血综合征 见 AVF 并发症处理。 高输出量心力衰竭 见 AVF 并发症处理。 假性动脉瘤
定义 AVG 内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。
处理指征直径大于正常移植物 2 倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显（如疼痛或强搏动感）、继发感染等。
处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。 血清肿
定义 无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。 好发部位吻合口。
处理保守治疗（局部持续加压包扎等）不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。 7 AVG 向二期 AVF 转换
建议在所有 AVG 出现任何失功征象时，即应计划将 AVG 转变为二期 AVF。通过 DSA 评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期 AVF 外科手术做准备。
依据 AVG 在介入治疗时的情况及 DSA 结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。 8 内瘘成熟期过渡通路的选择
当患者没有成熟的 AVF 而需要进入透析时，应建立过渡通路。
过渡通路类型 带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。 过渡通路选择预计过渡通路需要留置 4 周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。 第 4 章 血液透析 CVC
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